Infección Urinaria

Introducción

La infección del tracto urinario se define como la invasión, colonización y proliferación bacteriana del tracto urinario, que puede comprometer desde la vejiga hasta el parénquima renal. El conocimiento de esta patología es muy relevante, ya que su diagnóstico y tratamiento oportuno evitan la aparición de cicatrices renales, causa frecuente de HTA y enfermedad renal crónica en la infancia.

En general, la ITU, se divide según su localización en:

• Cistitis o ITU baja: Infección limitada a la vejiga y a la uretra.
• Pielonefritis o ITU alta: Infección que compromete el parénquima renal.

Otros conceptos importantes son el de bacteriuria asintomática, que hace referencia a la presencia de un urocultivo positivo sin síntomas urinarios ni leucocituria, y el de ITU recurrente, que se define como 3 o más cistitis en un año, 2 o más pielonefritis en un año o al menos un episodio de cistitis y uno de pielonefritis en un año.

Epidemiología

La ITU es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en pediatría, con una prevalencia de 7,8% en <19 años con síntomas urinarios y/o fiebre. Un 8-10% de las niñas y 2-3 % de los niños tendrán una ITU sintomática antes de los 7 años. En menores de 2 años febriles (>38°C), la prevalencia global es de 7%, porcentaje que varía según sexo, edad, raza y circuncisión, siendo menor a mayor edad y en niños circuncidados. Respecto a la prevalencia según sexo, en menores de 3 meses existe un claro predominio masculino mientras que a mayor edad es más frecuente en el sexo femenino, con un incremento progresivo en su incidencia.

El microorganismo más frecuentemente aislado es la E. Coli, en un 80% de los casos. Entre los otros patógenos involucrados tenemos principalmente otras bacterias gram negativas (Klebsiella, Proteus, Enterobacter) y gram positivas (S. saprophyticus, Enterococcus, S. aureus). En general, las infecciones que no son por E. Coli se asocian a mayor incidencia de cicatrices renales. Las infecciones urinarias por hongos o virus son infrecuentes, siendo factores de riesgo para infección fúngica la inmunosupresión, antibioterapia de amplio espectro e instrumentalización de vía urinaria.

Factores De Riesgo

Fisiopatología

La vía de infección más frecuente es la ascendente, a partir de gérmenes del intestino que colonizan la uretra o zona perianal. La vía hematógena es la segunda vía de infección más frecuente, siendo muy relevante en los recién nacidos.

La patogenia es compleja, involucrando muchos factores. El factor protector más importante sería un vaciamiento vesical frecuente y completo. La susceptibilidad del huésped y los factores de virulencia de la bacteria son claves en el desarrollo de una ITU:

Factores del huésped:

• Genética: se han identificado polimorfismos que aumentan la susceptibilidad de presentar ITU recurrente y daño renal progresivo.
• Sexo femenino: uretra corta y mayor proximidad con ano explicarían la mayor susceptibilidad del género femenino.
• Menor edad: a menor edad hay menor desarrollo de la inmunidad adaptativa, con deficiencia de IgA, que aumenta la susceptibilidad a uropatógenos.
• Constipación: disminuye vaciamiento vesical produciendo
• Alteraciones anatómicas y funcionales de la vía urinaria: la presencia de reflujo vesicoureteral y mal vaciamiento vesical son los factores más relevantes. Menos frecuente pero muy importante es la presencia de fistulas recto-vesicales.
• Ausencia de circuncisión: tienen mayor colonización via urinaria y mayor carga bacteriana periureteral.
• Factores inmunológicos: inmunosupresión.
• Instrumentalización de la vía urinaria: alteran barreras naturales de defensa.
• Actividad sexual: aumenta riesgo, relevante en adolescentes de sexo femenino.

Factores del patógeno:

• Factores de adherencia: interacción entre adhesinas y receptores epiteliales
  • Adhesinas: se encuentran habitualmente en relación a fimbrias y pili presentes en la superficie bacteriana.
    • Fimbrias: presentes en 94% de las E. Coli causantes de Pielonefritis vs 14% de E. Coli causantes de ITU baja.
  • Receptores: familia Toll like receptors (TLR). Mayoría tienen en común un disacárido de galactosa (Gal-Gal).
    • Existe una correlación entre la intensidad de la respuesta inflamatoria al uropatógeno con el grado de adherencia de este a receptores Gal-Gal.
  • Otros: antígenos de superficie, sideróforos, toxinas.

Clínica Y Diagnóstico

El diagnóstico de ITU debe plantearse frente a una historia y examen físico sugerente, asociado a examen de orina compatible.

En menores de 2 años la clínica es inespecífica y de existir síntomas de vía urinaria difícilmente van a poder ser referidos por el paciente, por lo que los antecedentes y hallazgos al examen físico serán fundamentales en la sospecha diagnóstica. En un importante número de casos el diagnostico de ITU se realizará en base al examen de orina alterado en contexto de estudio de síndrome febril sin foco. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son fiebre, irritabilidad y disminución de la ingesta. Los antecedentes y hallazgos más significativos a la hora de sospechar una ITU en <2 años son:

• Historia previa de ITU.
• Fiebre > 40°C.
• Fiebre > 38°C por más de 24 horas.
• Sensibilidad suprapúbica.
• Ausencia de circuncisión.

En > 2 años los síntomas y signos referidos por el paciente comienzan a cobrar mayor relevancia, pudiendo presentar dolor abdominal, dolor lumbar, disuria, poliaquiuria, hematuria y/o incontinencia urinaria. La triada de fiebre, calosfríos y dolor en flanco/fosa lumbar es altamente sugerente de pielonefritis. Al examen físico se puede encontrar sensibilidad suprapúbica o puño percusión positiva.

Siempre se debe interrogar sobre factores de riesgo de infección urinaria e historia de ITU previas. De tener antecedentes de ITU es importante evaluar posibles secuelas (sospechar ante mal desarrollo pondoestatural y presencia de HTA).

Diferencia entre Cistitis y Pielonefritis:

ITU atípica: Se refiere a una pielonefritis con evolución tórpida o presencia de elementos clínicos o de laboratorio que sugieren alteraciones anatómicas o funcionales de la vía urinaria

• Persistencia de fiebre > 48 hrs de iniciado tratamiento antibiótico.
• Urocultivo + a germen NO E. Coli.
• Elevación de creatininemia.
• Septicemia.
• Chorro urinario débil.
• Masa abdominal o vesical.

Laboratorio

En general incluye tira reactiva y/o examen de orina + urocultivo (siempre). El rol de las tiras reactivas y el examen de orina  es definir conducta a la espera del resultado del urocultivo (examen confirmatorio).

Tira reactiva: Tiene la ventaja de ser rápido, económico y fácil de realizar. En algunos centros es el único examen disponible. Tiene una sensibilidad del 88% por lo que se debe realizar siempre un urocultivo, especialmente en pacientes con sospecha clínica y tira reactiva negativa. Los parámetros útiles son:

• Esterasa leucocitaria: su positividad es sugerente de ITU pero es inespecífica.
• Nitritos: su positividad es altamente sugerente de ITU, es altamente específica, con baja tasa de falsos positivos, sin embargo, tiene falsos negativos dado que la orina debe permanecer al menos 4 horas en la vejiga para acumular una concentración detectable de nitritos.

Recomendaciones según resultado de tira reactiva (Rama nefrología, SOCHIPE, 2012)

Examen de orina completa:

• Toma de muestra: existen varios métodos de recolección de orina, se clasifican en no invasivos (bolsa recolectora, orina segundo chorro) e invasivos (sondeo vesical y punción suprapúbica). Los métodos de elección son los siguientes:
  • Incontinentes (<2 años habitualmente): sondeo vesical.
  • Continentes: Orina segundo chorro.

Si no es posible realizar los procedimientos anteriores, y hay personal capacitado, se debe tomar la muestra por punción vesical.

La bolsa recolectora tiene alto índice de contaminación por lo que un resultado positivo siempre debe ser confirmado con alguno de los métodos antes señalados, y no debe iniciarse tratamiento antibiótico hasta obtener una muestra confiable. Su mayor utilidad es la descartar ITU ya que tiene un alto valor predictivo negativo.

Previo a cualquier toma de muestra debe realizarse un adecuado aseo genital para evitar contaminación, la muestra debe ser sembrada en fresco, de no ser posible se debe refrigerar a 4°C por máx 24 horas.

• Análisis del sedimento urinario:
  • Son sugerentes de ITU la presencia de piuria (leucocitos > 5 por campo o >10 leucocitos por ul) y la presencia de bacteriuria (cualquier número). En orina no centrifugada la presencia de piuria + bacteriuria tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 99,9% para ITU mientras que la presencia de uno de los dos parámetros tiene mayor sensibilidad a expensas de menor especificidad (S: 95% y E: 89%). En orina centrifugada la sensibilidad es menor.

Urocultivo: es el gold estándar, permite confirmar el diagnóstico de ITU en pacientes sintomáticos o con piuria. La recomendación es tomar un urocultivo siempre que se sospeche ITU. Los criterios de positividad dependen del método de recolección de la muestra:

Otros:

• Parámetros inflamatorios: habitualmente se solicitan en contexto de síndrome febril sin foco o en paciente séptico. Incluye hemograma, proteína C reactiva (PCR), velocidad de sedimentación eritrocitaria (VHS) y procalcitonina (PCT). Son inespecíficos, reflejan respuesta inflamatoria sistémica, por lo que no se recomienda su uso rutinario en pacientes con sospecha de ITU. Una PCR <2 mg/dl podría ser útil en excluir una pielonefritis y una PCR sobre 0,5 ng/ml podría ser útil en confirmar el diagnóstico.
• Creatininemia: útil en pacientes con historia de ITU y sospecha de compromiso de la función renal.
• Hemocultivos: Solo un 4-7% de los pacientes con ITU tienen bacteremia por lo que tiene bajo rendimiento. Se debe pedir siempre en <3 meses y niños con apariencia tóxica.
• Punción lumbar: indicada en recién nacidos febriles.

Imágenes

Utilidad e indicaciones de estudio imagenológico en ITU:

Confirmar diagnóstico: ante ITU febril con duda diagnóstica se recomienda realizar cintigrama DMSA (gold standard). La ecografía renal con doppler es una alternativa económica, inocua y ampliamente disponible y tiene buena correlación con el cintigrama en fase aguda (>14 días).

Seguimiento (evaluación de secuelas): en todos los niños a los 6-12 meses del episodio de pielonefritis aguda, el examen indicado es un cintigrama renal con DMSA. Si es normal descarta cicatrices renales.

Descartar anomalías anatómicas y funcionales del tracto urinario:

• Ecografia renal: a todos los pacientes con ITU, habitualmente diferida. Está indicada precozmente ante ITU grave o atípica e ITU recurrente en menores de 1 año.
• Uretrocistografía (UCG) miccional:
  • <1 año.
  • ITU atípica.
  • Antecedentes familiares directos de RVU.
  • Dilatación vías urinarias en eco renal.
• Cintigrama DMSA alterado.
  • Cistografía isotópica directa (CID):
    • Control del RVU.
    • ITU febril recurrente con UCG normal.

Recomendaciones de estudio de imágenes según edad, SOCHIPE

Diagnósticos diferenciales

• Bacteriuria asintomática: urocultivo positivo pero asintomático y sin piuria.
• Vulvovaginitis, uretritis y cuerpo extraño vaginal: síntomas irritativos, puede haber bacteriuria.
• Urolitiasis: síntomas irritativos, sin fiebre, habitualmente piuria y hematuria, sin bacteriuria, urocultivo negativo.
• Apendicitis aguda, E. Kawasaki y Amigdalitis pultácea: se puede presentar como dolor abdominal, fiebre y piuria.
• Disfunción miccional o defecatoria: síntomas irritativos, estudio orina normal.
• Otras causas de fiebre sin foco: examen de orina y urocultivo negativos.

Indicaciones de hospitalización y antibioterapia endovenosa

• < 3 meses.
• Apariencia tóxica / sepsis.
• Mala tolerancia oral.
• Inmunosupresión.
• Mala respuesta a tratamiento ambulatorio: sin mejoría clinica a las 48 horas o urocultivo con gérmen NO E. Coli.
• Social: factores que hagan sospechar inadecuado control ambulatorio.

Tratamiento

Medidas generales: Hidratación adecuada, alimentación a tolerancia, manejo de fiebre, nauseas o vómitos. Hospitalización si requiere.

Tratamiento antibiótico: Se debe iniciar precozmente, el antibiótico a usar se debe regir por la epidemiología y patrones de resistencia locales de cada establecimiento. La recomendación general para el tratamiento empírico de la ITU es la siguiente:

• Cistitis:  tratamiento ambulatorio, oral, por 3-4 días
  • 1-4 meses: cefalosporinas de primera linea.
  • > 4 meses: nitrofurantoína de primera linea, alternativas son el cotrimoxazol y cefalosporinas.
• Pielonefritis:
  • <3 meses: siempre hospitalizado y endovenoso. El tratamiento de primera línea es ampicilina + aminoglucósido o cefalosporina de 3ra generación (contexto de sepsis neonatal).
    • Recién nacidos: 10-14 días
    • >28 días: 7-10 días
  • >3 meses: las cefalosporinas son el tratamiento de primera línea, deben completar 7-10 días. Alternativas: aminoglucósidos o quinolonas. * NUNCA usar nitrofurantoína en pielonefritis.

El tratamiento antibiótico se debe ajustar según el resultado del urocultivo, habitualmente a las 24-48 horas. En caso de ser un germen NO E. Coli o ante ausencia de mejoría clínica a las 48 horas se debe hospitalizar al paciente e iniciar antibioterapia endovenosa.

Dosis:

Seguimiento:

• A todo paciente tratado por ITU: OC + UC una vez finalizado el tratamiento para confirmar erradicación.

Criterios de derivación:

• ITU recurrente, factores de riesgo o antecedentes familiares de ITU recurrente o HTA crónica: derivar a especialista para definir estudio y manejo.
• RVU grado III, IV o V.
• Malformaciones renales.
• Cicatrices renales (excepto leves si son unilaterales).
• Alteración de función renal.
• Hipertensión arterial.
• Disfunción vesical o defecatoria refractaria a tratamiento de primera línea.

Profilaxis:

• Medidas generales: hidratación abundante, micción cada 3 horas, no posponer deseo miccional, evitar constipación, aseo genital adecuado (adelante hacia atrás). Indicadas en todos los pacientes.
• Antibioterapia profiláctica: indicada en grupo seleccionado de pacientes:
  • Diagnostico antenatal de anomalía de vía urinaria hasta completar estudio.
  • Menor de 2 años con ITU febril hasta completar estudio.
  • RVU grado III o mayor.
  • ITU recurrente.
  • Disfunción vesical hasta mejorar patrón miccional.
• Nitrofurantoína: de elección en >3 meses, la dosis es de 2-3 mg/kg/día en una dosis (se recomienda dosis nocturna). Tiene la desventaja de mala tolerancia por efectos secundarios.
• Cefadroxilo: de elección en <3 meses, dosis de 10-15 mg/kg/día en una dosis. Puede preferirse en >3 meses por la ventaja de buena tolerancia.

Puntos Clave

• La infección del tracto urinario es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en pediatría y es la causa más frecuente de síndrome febril sin foco.
• Requiere alta sospecha diagnostica en menores de 2 años dada su sintomatología inespecífica.
• Si no es diagnosticada y manejada de forma oportuna puede llevar al desarrollo de cicatrices renales, hipertensión arterial secundaria e insuficiencia renal.
• Una historia clínica y un sedimento de orina o tira reactiva positiva tienen alto valor predictivo positivo y permiten iniciar tratamiento. El diagnóstico se confirma con urocultivo positivo.
• El patógeno más frecuentemente aislado es la Coli, en un 80% de los casos.
• El tratamiento antibiótico empírico debe ser iniciado precozmente, la elección dependerá de la edad del paciente, localización de la ITU y perfil epidemiológico y de resistencia del centro. Se debe ajustar antibioterapia precozmente según el resultado del urocultivo.
• Los menores de 3 meses con sospecha de pielonefritis se deben hospitalizar y manejar como sepsis neonatal. Los mayores de 3 meses pueden ser manejados ambulatoriamente en la mayoría de los casos.
• Se debe realizar una orina completa y un urocultivo de control al finalizar el tratamiento antibiótico de todo episodio de ITU.
• La profilaxis antibiótica está indicada en población seleccionada.
• Respecto al estudio imagenológico, se debe realizar ecografía renal y vesical a todo niño con primer episodio de ITU febril (precoz o diferida) y un cintigrama DMSA a los 6- 12 meses de toda ITU febril para evaluar cicatrices renales. El estudio imagenológico avanzado (UCG o CID), se debe realizar en población seleccionada, según presencia de factores de riesgo.
• Se debe derivar a especialista a todo paciente con factores de riesgo o sospecha de malformación de vía urinaria.
• Algoritmo Recomendado.

Bibliografía

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