Desnutrición en Pediatría

Desnutrición En Pediatría

Introducción

La malnutrición corresponde al determinante más importante de morbimortalidad en los infantes a nivel mundial. Está asociado con un 50% de todas las muertes en niños bajo los 5 años de edad.

En el ámbito histórico fueron precisos varios años de investigación científica para lograr conceptualizar lo que se denominaba “el mal oculto”. Sus síntomas eran erróneamente atribuidos a factores genéticos y sociales adversos que se aceptaban como inherentes a la realidad social de aquellos tiempos y por ello no eran considerados en las estrategias de desarrollo económico y social. Se trataba de la desnutrición crónica, que en conjunto con la pobreza, impactaba negativamente en la población infantil, provocando una elevada morbimortalidad temprana y daños posteriores permanentes en los sobrevivientes, lo que condicionaba un perjuicio en la escolaridad y en la productividad. Estos efectos constituyen un mecanismo de transmisión integeneracional de la pobreza y la desigualdad.

En el caso particular de Chile cabe mencionar la creación del Servicio Nacional de Salud en el año 1952 y los primeros esfuerzos en atención primaria de salud y distribución de lácteos como primer enfrentamiento de esta problemática. En la década de 1970-1980 se inició la implementación de una exitosa estrategia de intervención precoz, destinada específicamente a prevenir el daño que producía la desnutrición y la pobreza, focalizada especialmente en los recién nacidos. Algunos años después, cuando la meta nutricional ya se había alcanzado, se inició un progresivo desarrollo social y económico que persiste hasta hoy.

La evaluación clínica de un niño con malnutrición incluye la distinción del tipo de desnutrición, su severidad y la identificación oportuna de complicaciones agudas que amenacen la vida, tal como la deshidratación aguda y la sepsis. Asimismo, estos niños presentan un riesgo aumentado de presentar deficiencias en micronutrientes. En este sentido, es fundamental la correcta evaluación del estado nutricional para tomar según se precise las medidas terapéuticas apropiadas a efectos de corregir las desviaciones de la normalidad.

Definición

La malnutrición por déficit se define como un estado patológico, inespecífico, sistémico y potencialmente reversible, originado en insuficiente aporte, transporte o utilización de nutrientes por las células del organismo. Otra definición hace referencia al balance negativo que condiciona depleción orgánica y modificaciones  en la composición bioquímica del organismo.

Se caracteriza por la pérdida o falta de incremento en el peso y/o la talla. 

Etiológicamente, la desnutrición se clasifica en primaria, secundaria o mixta.

Primaria: menor alimentación por pobreza, ignorancia o iatrogénico. Es la más frecuente.

Secundaria: a enfermedades que dificultan la ingestión, absorción, transporte o utilización nutrientes, o que condicionan un aumento de pérdidas. Ejemplos:

1. Ingesta (atresia esofágica, trastornos de deglución, labio leporino complicado, etc.).
2. Absorción (enfermedad celiaca, intestino corto, síndrome de mal absorción, parasitosis).
3. Transporte o utilización de nutrientes: Déficit enzimáticos, déficit de Igs.
4. Aumento de pérdidas (diarreas crónicas, vómitos).
5. Otras condiciones (Ej. VIH).

Mixta (Ej. lactancia materna inadecuada asociada a infección).

Epidemiología

A nivel global, la restricción en el crecimiento debido a malnutrición por déficit decreció desde 39.7% en 1990 hasta un 26.7% en 2010, sin embargo esta realidad varía ampliamente según la región analizada. En términos absolutos, 178 millones de niños  menores de 5 años sufren de retardo en el crecimiento.

Entre 1960 y 2000 Chile logró disminuir dramáticamente la desnutrición infantil, pasando de una prevalencia de 37% a 2,9% en niños y niñas <6 años, incluyendo la desnutrición leve o riesgo de desnutrición.

Esto fue posible gracias a medidas como:

• La creación del Servicio Nacional de Salud y la ampliación de su cobertura.
• Servicios gratuitos de medicina preventiva y de atención de salud, control pre y post-natal, atención del parto en maternidades, control de niño sano con cobertura de vacunaciones y entrega de alimentos.
• Programas  de  recuperación  de  niños  y  niñas  desnutridos,  aplicando estrategias cerradas (centros de la Corporación para la Nutrición Infantil [CONIN])   y   ambulatorias   (programa   de   la   Colocación   Familiar   del Desnutrido [COFADE]).
• Entrega de alimentos a niños y niños en salas cunas, jardines infantiles y enseñanza básica en todas las escuelas públicas del país.
• Se aumentó cobertura de agua potable y de alcantarillado.
• Planificación familiar.
• Aumento de los niveles de escolaridad del conjunto de la población y en especial de la madre.
• Reducción de los niveles de pobreza.
• Tratamiento   adecuado   de   las   patologías   prevalentes   (diarrea, deshidratación, infecciones respiratorias).

En el caso de Chile un informe del MINSAL en 2014 señala que en menores de 6 años la desnutrición alcanza el 0.35%, mientras que el riesgo de desnutrición corresponde al 2.54%.

Factores de riesgo.

Desde una perspectiva social, la cantidad de recursos potenciales de los países (medio ambiente, tecnología, recurso humano) determina, de acuerdo a la administración y utilización de los mismos, la disponibilidad en términos de cantidad y calidad de los recursos de la población a nivel país. En el caso contrario, existirá un impacto negativo en el acceso y en la calidad de los alimentos, lo que generará a su vez un perjuicio en el saneamiento ambiental y las prácticas de atención materno-infantil. Lo anterior determinará, en primer lugar, un consumo inadecuado de nutrientes en la población y, en segundo lugar, un aumento en el riesgo de morbilidad enfermedad que aumentará los requerimientos.

Además, cabe mencionar que durante periodos críticos del ciclo vital, hay un  aumento de la velocidad  de crecimiento, con aumento de los requerimientos nutricionales, y por lo tanto riesgo aumentado de desnutrición. Esto es especialmente válido en lactantes <6 meses.

Existen factores condicionantes de la desnutrición infantil a nivel individual que se presentan en la siguiente tabla: 

Como consecuencias de la desnutrición, se cuentan: mayor morbimortalidad, mayor cantidad y duración de las infecciones, menor crecimiento, deterioro del Desarrollo Psicomotor, menor capacidad intelectual, menor cantidad de años de escolaridad, y a nivel nacional, menor desarrollo de capital humano y menor capacidad de crecimiento económico, con la consiguiente perpetuación de la pobreza.

Fisiopatología

Como fue enunciado anteriormente, la principal etiología de la desnutrición es primaria o por déficit de ingesta.

Fisiopatológicamente, la malnutrición se divide en:

I) Calórico-proteica: (la más frecuente)

• Déficit básico de energía (calórica)
• Secundariamente se utilizan las proteínas como fuente energética.
• En su grado extremo: Marasmo o caquexia.
• No se asocia a edema

 II) Proteica:

• Déficit básico de proteínas.
• Puede coexistir con un déficit de vitaminas y minerales.
• También llamada Kwashiorkor o “enfermedad por destete al llegar un nuevo hijo”, que clásicamente se veía en el niño que cesaba la lactancia materna por la llegada de un hermano y que comenzaba a ingerir un régimen alimentario basado principalmente en hidratos de carbono.
• En su grado severo, se asocia a edema.

Múltiples teorías han intentado explicar el edema en la malnutrición proteica, tales como hipoalbuminemia y déficit proteico, estrés oxidativo, modificaciones en el microbioma. Sin embargo, no existen consensos hasta el momento.

III) Mixta: déficit global de nutrientes.

IV) Específica: por carencia de un nutriente específico. Por ejemplo, beriberi (déficit de B1), escorbuto (déficit de vitamina C), raquitismo (déficit vitamina D), anemia ferropénica (déficit Fe), anemia megaloblástica (déficit B12), pelagra (producida por déficit de niacina o vitamina B3), etc.

La desnutrición afecta varios sistemas:

• Cardiovascular: El volumen eyectivo está reducido en el marasmo. Frágil balance en los fluidos.
• Hepático: Existe una reducción del metabolismo hepático y excreción de toxinas, una reducción de síntesis de proteínas. Además, la gluconeogénesis está reducida en pacientes con hipoalbuminemia, lo que aumenta el riesgo de hipoglicemia.
• Genitourinario: Disminución de la tasa de filtración glomerular y mayor riesgo de infecciones.
• Gastrointestinal: Menor producción de ácido gástrico. Mucosa intestinal atrofiada, menor síntesis enzimática. Sobrecrecimiento bacteriano luminal y función de barrera contra la translocación bacteriana está disminuida, lo que supone un mayor riesgo de sepsis.
• Inmune: Linfonodos, tonsilas y timo atrofiados. Compromiso del sistema celular y humoral.
• Metabolismo: disminución de tasa metabólica basal, sin embargo esto aumenta marcadamente durante el periodo de recuperación. Además, disminución de la generación de calor.
• Función celular: función de bomba sodio-potasio ATPasa disminuida, membranas celulares más permeables, lo que condiciona aumento del sodio intracelular y disminución de potasio intracelular. Mayor vulnerabilidad a hipokalemia ante situación de pérdida de electrolitos. (Ej. Diarrea).

Clínica y Diagnóstico

El primer signo es el retraso en el crecimiento. En casos agudos prima la alteración en el indicador P/T, mientras que en casos crónicos se compromete T/E.

También puede observarse: disminución de actividad física, apatía, retraso en el desarrollo psicomotor, atrofia muscular y disminución del tejido subcutáneo, pelo despigmentado, ralo. Aumenta la vulnerabilidad a infecciones, mayor dificultad en la mantención del equilibrio hidrosalino. Menor circunferencia craneana, disminución de arborización dendrítica, alteraciones axonales.

En marasmo o malnutrición calórico-proteica severa lo característico es la conjunción de atrofia muscular y depleción de tejido graso. Clásicamente pueden presentar constipación severa y apetito voraz durante la realimentación. Por regla general, dado que corresponde a una condición crónica, cursa con disminución de la talla y del peso para la edad.

En Kwashiorkor o malnutrición proteica severa lo clásico es el edema periférico, atrofia muscular marcada con conservación de grasa subcutánea. La anorexia es de regla. Es importante consignar que el edema en cualquier grado indica severidad de la malnutrición. A diferencia del marasmo, en general es aguda y debuta con anasarca o edema, es por ello que presenta peso para la edad cercano a lo normal. Una forma clásica de ver en Chile es el debut de enfermedad celiaca.

Clasificación y orientaciones según clínica:

Diagnóstico

El diagnóstico se fundamenta en la adecuada valoración clínica y en la calificación nutricional. Siempre evaluar la curva de crecimiento.

Anamnesis

• Historia dietaria – encuesta alimentaria detallada.
• Contexto socioeconómico y familiar.
• Presencia de alergias o intolerancias alimentarias.
• Antecedentes perinatales.
  
• Enfermedades crónicas de base y enfermedades agudas recurrentes.
• Hospitalizaciones y cirugías.
• Tratamientos recibidos.
• Patrones pasados de crecimiento.
• Baja de peso reciente.
• Síntomas digestivos.

 Examen Físico

• Signos vitales.
• Hidratación. El turgor de la piel no es una medida confiable del estado de hidratación en el niño, puesto que puede dar la falsa apariencia de deshidratación en niños con Marasmo debido a la ausencia o disminución de grasa subcutánea, o la falsa apariencia de hidratación normal en un niño con Kwashiorkor a razón del edema. Es por ello que algunas claves dentro de la evaluación como el apremio por beber agua (signo de deshidratación moderada) o la letargia, pulsos radiales débiles, débito urinario disminuido proporcionarán información para determinar en primer lugar si existe deshidratación y en segundo, si ésta es moderada o severa.
• Edema.
• Palidez.
  
• Evaluación de masa muscular y panículo adiposo.
  
• Lesiones cutáneas, fanéreos, oculares.
  
• Visceromegalias.
  
• Examen segmentario completo.
  
• Evaluación del desarrollo psicomotor.
  
• Medición circunferencia craneana.
  
• Búsqueda de estigmas físicos por deficiencias específicas (vitamina A, vitamina D, zinc, tiamina, ácido fólico, hierro)

En cuanto a las mediciones antropométricas, se tiene:

I) Riesgo de desnutrición:

< 1 año: P/E entre -1 y -2 DE
> 1 año: P/T entre -1 y -2 DE

II) Desnutrición 

< 1 año: P/E <-2 DE

> 1 año: P/T < -2 DE

Además, otro indicador que posibilita realizar el diagnóstico es el porcentaje de Peso/Talla: (Peso real/ Peso p50 para la talla).

Estudio de Laboratorio:

• Hemograma.
• Perfil Bioquímico.
  
• GSV.
• ELP, Calcio, Fósforo, Magnesio.
  
• Examen de orina completa.
  
• Examen parasitológico seriado en deposiciones.
  
• VIH.
  
• Hormonas tiroideas.

Diagnósticos diferenciales.

Kwashiorkor → Síndrome nefrótico, Enfermedad Celiaca.
Marasmo → Tuberculosis, infecciones crónicas.

Clasificación según clínica:

Según tipo clínico, calórica-proteica, proteica o mixta.

Según duración, la malnutrición se divide en aguda o crónica.

Según etiología, primaria o secundaria.

Según Intensidad: leve (riesgo de desnutrición), moderada y grave. De acuerdo al parámetro antropométrico adecuado para la edad: P/E o P/T:

• Grave: <-3 DS
• Moderada: -2 a -3 DS
• Leve: Riesgo de desnutrición: entre -1 y -2 DS

Signos de alarma, cuando hospitalizar.

• Desnutrición severa.
• Presencia de edema.
• Sospecha deshidratación o sepsis.
• Comorbilidad que condicione severidad (diarrea, vómitos, mala tolerancia oral).
• Aspectos sociales.
  

 Tratamiento

Los objetivos generales del tratamiento son:

• Aportar nutrientes para mejorar signos de deficiencias.
  
• Recuperar las funciones metabólicas.
• Mantener un crecimiento normal.
• Permitir un crecimiento recuperador.
• Proveer los depósitos corporales.

 Medidas generales.

La medida fundamental para evitar el problema de la desnutrición es la prevención, siendo la estrategia esencial el enfrentamiento de los factores de riesgo:

• Socioeconómicos, ambientales.
• Control del embarazo.
• Fomento de lactancia materna.
• Prevención den enfermedades (vacunas, manipulación alimentos, cuidados).
• Control del crecimiento y desarrollo del niño.
• Cuidados alimentarios del niño enfermo.

El tratamiento de la desnutrición calórica consiste en un régimen hipercalórico, hiperproteico, fraccionado (volúmenes pequeños en más ocasiones, por ejemplo siete veces cada tres horas u ocho veces al día para evitar sobrecarga del sistema digestivo y cardiovascular, puesto que como se ha mencionado previamente el volumen eyectivo cardíaco se encuentra disminuido y una sobrecarga de volumen puede condicionar una  insuficiencia cardiaca).

Se debe proporcionar entre 1,5 y 2 veces el requerimiento calculado para la persona. Además deben suplementarse las vitaminas y los minerales, siendo la mejor opción en nuestro medio el polivitamínico del formulario nacional, puesto que el resto puede llegar a ser tóxico si se administra junto a una dieta normal por sobredosis.

Además, para mejorar el aporte calórico-proteico en un lactante se pueden adicionar solutos en la leche. Esto puede realizarse con aceite y cereales.

En la desnutrición grave, cobra relevancia la estabilización en las primeras 48 horas que comprende la corrección de hipoglicemia, el tratamiento de la hipotermia, la corrección de la deshidratación y alteraciones hidroelectrolíticas, asociado al uso de antibióticos si es preciso.

Alimentación con Fórmulas lácteas:

Fórmula 75 (Inicial):

• Administrar con frecuencia y en pequeñas cantidades (Sonda nasogástrica en caso necesario).
• Recibirá como mínimo 80 kcal/kg al día, pero no más de 100 kcal/kg al día.
• Es necesario mantener el volumen del régimen en 130 ml/kg al día, reduciendo gradualmente la frecuencia de las comidas y aumentando el volumen de estas.

Fórmula 100:

• La fórmula inicial finaliza cuando el niño empieza a tener hambre, lo que indica que las infecciones están controladas y el hígado es capaz de metabolizar el régimen. Ocurre después de 2 a 7 días.
• Se debe sustituir el régimen por una cantidad equivalente durante dos días, antes de aumentar el volumen ofrecido en cada comida.

A continuación, consideraciones nutricionales sobre ambas fórmulas.

Algoritmo De Manejo Ambulatorio Del niño Con Malnutrición Por Déficit

Los niveles de manejo incluyen:

1) Incorporación al subprograma de déficit: personal de atención del niño sano detecta el riesgo de desnutrición o desnutrición y debe incorporarlo al subprograma de déficit, el que incluye un control con nutricionista.

2) Primera consulta de diagnóstico nutricional integrado (nutricionista, médico), evaluación periódica de la tabla de crecimiento: primera, segunda, cuarta semana, y luego control mensual. Se evalúa si existe alguna enfermedad que esté causando la desnutrición.

3) Evaluación por comité de nutrición y coordinación con redes en casos específicos. La desnutrición leve o riesgo de desnutrición en lactantes exclusivos no requiere ser evaluada en comité de nutrición salvo que su situación empeore.

4) Ingreso al Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC) de refuerzo.

5) Seguimiento diferenciado: consultas y seguimiento por especialista en caso de desnutrición severa o refractaria al manejo inicial. Luego del manejo por especialista, alta y control en atención primaria.

Flujograma Manejo Riesgo de Desnutrir (MINSAL)

Flujograma Manejo Desnutrido (MINSAL)

Flujograma Manejo Malnutrición Por Exceso (MINSAL)

Conclusión Y Conceptos Fundamentales

• La malnutrición por déficit es una patología prevalente en países con recursos limitados o subdesarrollados y su adecuado enfrentamiento impide la transmisión integeneracional de la pobreza a nivel de naciones.
• La malnutrición por déficit puede ser clasificada en dos subtipos clínicos según la presencia o no de edema. El marasmo se caracteriza por la depleción de masa muscular y masa grasa. Es causado por una ingesta inadecuada de todos los nutrientes, especialmente de aquellos que proveen de mayor energía calórica. La malnutrición asociada a edema (tradicionalmente conocida por Kwashiorkor) se caracteriza por edema periférico o generalizado, con atrofia muscular marcada y preservación del tejido graso. Además, éstos últimos presentan anorexia, hepatomegalia, dermatosis, trastornos en los fanéreos e infecciones secundarias.
• La desnutrición aguda típicamente causa afectación en el indicador P/E o P/T, mientras que la desnutrición crónica provoca reducción en el indicador T/E.
• La severidad de la desnutrición puede ser categorizada en base a las desviaciones estándar respecto de una población normal en el contexto del diagnóstico nutricional integrado.
• Lo primero a descartar en la evaluación son la sepsis y la deshidratación. En caso de sospecha, se recomienda un tratamiento empírico para ambos desórdenes puesto que a menudo se sobreponen.
• Es fundamental conocer el tratamiento inicial de la desnutrición y los signos de alarma a objeto de realizar una derivación precoz cuando sea preciso.

Bibliografía

• S. George Carreño. “Desnutrición en Pediatría”. 
• Minsal. “Norma para el manejo ambulatorio de la malnutricion por exceso o deficit en menores de 6 años», 2007.
• Malnutrition in children in resource-limited countries: Clinical assessment, UpToDate.