• Definición de edad gestacional dudosa
• Definición y clasificación del embarazo en vías de prolongación
• Determinación de edad gestacional y madurez pulmonar
• Manejo del embarazo de edad gestacional dudosa y embarazo en vías de prolongación
• Nivel: +

La edad gestacional (EG)  es el número de días transcurridos desde el primer día de la última menstruación  del ciclo concepcional (FUR), hasta la fecha actual.

Se expresa en semanas y días, ejemplo 27+4 son 27 semanas y 4 días. La gestación dura en promedio 280días (40 semanas) con una DS de ±2 semanas ( 38 a 42 semanas), sin embargo, el periodo de menor riesgo perinatal es entre 38 y 41 semanas.

Se obtiene mediante la anamnesis, para poder realizar el control prenatal y dar una fecha probable de parto, esta FUR debe ser segura y confiable

• Segura: la paciente recuerda la fecha con precisión
• Confiable: la paciente tiene ciclos irregulares, no uso ACO en los últimos 3 meses y se descartaron otras causas de amenorrea.

Otros elementos clínicos que podrían orientarnos un poco en relación a la edad gestacional son  la palpación de movimientos fetales (desde 20 semanas en primigestas, 18 en multíparas), la altura uterina (palpable desde las 12 semanas, a las 20 semanas en el ombligo) y la auscultación de LCF (desde 20 semanas con estetoscopio de pinard)

Cuando una medición objetiva difiere significativamente de la FUR entregada por la madre, se “crea” artificialmente una FUR para el manejo prenatal y predicción del parto. Este parámetro objetivo se establece mediante la ecografía, idealmente la precoz (7 a 11 semanas) o la de las 11-14. Mientras más precoz la medición, es más confiable, y el margen de error es menor.

• 6 a 12 semanas de gestación:

• Longitud Céfalo-Nalgas (LCN): es el mejor parámetro ecográfico para el diagnóstico de la edad gestacional. Se mide en un plano sagital que incluya el cráneo, el dorso y las nalgas. Se considera que tiene un margen de error ±4 días.
  • Como nemotecnia: EG = LCN (cm) + 6,5

• Si durante el primer trimestre la FUR entregada por la madre difiere en más de 5 días con la FUR operacional (LCN) se utiliza esta última.

• 14 a 20 semanas de gestación:

• Diámetro Biparietal (DBP): en un corte axial de la cabeza fetal, que vea los talamos, el cavum del septum pellucidum y la hoz, se mide entre la tambla externa del hueso proximal y la interna del distal. Contituye el mejor parámetro en este periodo, el margen de error es ± 14 días.

• Longitud Femoral (LF): se mide en toda su extensión, es útil desde las 10 semanas, con margen de error creciente.  En este periodo el margen de error es de ± 14 días.

• Desde el segundo trimestre, se reemplaza la FUR entregada por la madre por la FUR operacional si estas difieren en más de 10 días

• Más de 20 semanas
  • Longitud Femoral: con margen de error de ± 21 días.

Entonces, para el cálculo de la edad gestacional se recomienda usar la LCN medida en la primera ecografía (11-14 semanas), en el caso de no ser posible utilizar los otros parámetros, clínicos y imagenológicos, se puede apoyar también en la aparición de centros de osificación.

La madurez pulmonar se puede predecir mediante el estudio del líquido amniótico que se obtiene mediante amniocentesis, con esto, se extrapola el riesgo que tiene un RN de hacer EMH.

Todas las pruebas disponibles se basan en cuantificar los fosfolípidos en el liquido amniótico, que provienen desde la producción pulmonar de surfactante, y relacionarlos con otras moléculas para estimar el grado de madurez pulmonar alcanzada.

Algunas de las pruebas disponibles son:

• Relación surfactante/ albúmina (S/A)
  • >55mg/g                    Pulmón maduro                     0% EMH
  • 55 – 39 mg/g               Madurez intermedia
  • <39mg/g                    Ausencia de madurez            30%
• Relación Lecitina-Esfingomielina
  • >2                   2% EMH
  • 2 -1,5               40% EHM
  • <1,5                 73%
• Test de Clement: principalmente útil en >36 semanas
  • Maduro          0% EMH
  • Intermedio      8% EMH
  • Inmaduro        27% EMH

Embarazo prolongado: embarazo que ha alcanzado las 42 semanas

Embarazo en vías de prolongación: embarazo que se extiende entre las 41+1 a 42+0

 La incidencia varía mucho de una población a otra, sobre todo entre  aquellas en las que existe diagnóstico preciso de la edad gestacional con ecografía precoz y las que no. Las incidencias van desde 11-15% hasta 1,5- 4%.

El embarazo prolongado aumenta la mortalidad y la morbilidad perinatal, siendo el principal riesgo la asfixia intrauterina por insuficiencia placentaria.

La morbimortalidad que se presente dependerá de la suficiencia placentaria

• Placenta funcional: el crecimiento fetal se mantiene y el peso aumenta
  • Macrosomía fetal: >4Kg
    • Trabajo de parto prolongado
    • Desproporción céfalo-pélvica
    • Distocia de hombro
    • Aumento de cesáreas
    • Complicaciones metabólicas: hipoglicemia, policitemia.

• Insuficiencia placentaria: se deteriora la alimentación y oxigenación fetal
  • RCIU
  • Oligohidroamnios: bolsillo amniótico mayor <2cm
    • Compresión del cordón
    • Sufrimiento fetal intraparto
    • Aumento de SAM
    • Síndrome aspirativo meconial (SAM): mayor riesgod e obstrucción.
    • Síndrome Post-Madurez fetal: hipoglicemia, hipotermia, policitemia e hiperviscosidad, hay disminución de los depósitos de grasa . se desconocen consecuencias a largo plazo, los RN se recuperan rápidamente y exhiben pocas secuelas neurológicas.

El manejo más adecuado es la interrupción del embarazo a las 41 semanas de gestación mediante la inducción del parto.

Con lo que se previene la necesidad de cesáreas, de parto instrumental, y la alteración del trazado cardiotocográfico. No afecta la incidencia de convulsiones ni SAM.

Los criterios para inducir el parto son los mismos que en un parto normal. Con bishop mayor a 7 usar oxitocina como método de inducción. De no ser posible la inducción, se realizará una cesárea.

Son indicaciones de inducción inmediata la presencia de Oligoamnios y un registro basal no estresante (RBNE) no reactivo.

Se puede monitorizar la UFP con RBNE y evaluación ecográfica del volumen de líquido amniótico bisemanal entre la semana 41 y 42, esperando la aparición espontánea de trabajo de parto, si la madre y su médico tratante lo deciden así, teniendo en cuenta los riesgos que esto conlleva.

Hablaremos  de edad  gestacional  dudosa  (EGD) cuando estemos frente a una FUR no segura o no confiable, y/o cuando se dispone solo de una ecografía tardía (≥21 semanas).

Son situaciones que llevan a embarazo con EGD:

• Control tardío del embarazo.
• Embarazo adolescente.
• Embarazo durante el uso de ACO.
• Ausencia de control del embarazo.
• Falta de ecografía precoz.

No existen consensos sobre cuando interrumpir un embarazo con edad gestacional si no se inicia trabajo de parto de forma espontánea, un parámetro importante a evaluar será la madurez pulmonar, que puede esclarecer si el feto es “prematuro” o no.

Tomás Pérez-Luco A.