1. Composición de la leche maternas y diferencias entre el calostro y leche madura
2. Beneficios de la lactancia materna
3. Técnicas de lactancia materna
4. Contraindicaciones de la lactancia materna
5. Fórmula de leche artificial: indicaciones y características generales

La lactancia materna es por lejos la mejor alternativa nutricional para el bebé por 1) tener la composición nutricional ideal (salvo en Fe y vitamina D), 2) sus beneficios inmunológicos y 3) por el fomento del apego. Además, es un derecho de toda mujer, protegido por las leyes (por ejemplo, derecho a dos medias horas al día para lactancia en mujer     que trabaje). Por todo esto, la lactancia materna está indicada en toda madre, salvo que exista una contraindicación formal y por ende debe ser fomentada siempre:

–          Debe ser promovida desde el puerperio precoz, educando a la madre sobre la técnica de lactancia, cuándo alimentar (recordar que el llanto es una señal tardía de hambre, el despertar mover la boca, buscar pecho, chipar manos son más precoces) y favoreciendo el contacto de la díada

–          La lactancia debe ser supervisada en los controles posteriores, tanto de la madre, como en los controles sano del niño

Indicación durante la lactancia

–          La lactancia materna debe mantenerse todo el tiempo que sea posible, mínimo hasta los seis meses

–          La lactancia materna exclusiva debe ser indicada hasta los seis meses, desde esa fecha se inicia la alimentación complementaria

–          No debe indicarse durante los primeros seis meses ningún otro líquido que no sea la leche materna (especialmente las clásicas “agüitas de…”)

–          Inicialmente la lactancia debe ser a libre demanda (sin dejar pasar más de 3-4 horas entre mamadas) y mínimo 15 minutos por mama

–          Se dice que “la leche baja” al segundo (o tercer) día después del parto, por lo que es normal que el primer día la mujer sienta que “el bebé queda con hambre”

–          La mujer en lactancia tiene un requerimiento adicional aproximado de 500 kcal/día y de 15 g de proteínas. Se recomienda un consumo de 1,5-2 litros de agua al día, y abundante consumo de pescados por su contenido de DHA. Debe recordarse que desde el 2008 se entrega Leche Purita para las madres, las que son una buena fuente de Ca, DHA y en general para la nutrición de la mujer en lactancia

–          El alcohol está contraindicado en la lactancia pues disminuye su volumen y altera su sabor

Durante el embarazo, las mamas, que comienzan su desarrollo por acción hormonal en la pubertad, se hipertrofian, hiperplasian y diferencian lo que permite que una vez nacido el bebé (incluso unos días antes), éstas sean capaces de comenzar la secreción láctea.

Embarazo

• Durante la primera mitad del embarazo se produce la proliferación del epitelio alveolar
• Durante la segunda mitad del embarazo inicia la actividad secretora o lactogénesis primaria con producción de RNA mensajeros de la leche y relacionados con la síntesis de lactosa

Postparto

Se produce una disminución de los estrógenos y progesterona, y también de prolactina (aunque es más marcada en las dos primeras, pues la prolactina alcanza su nivel máximo en el postparto y se reduce luego progresivamente hasta el sexto mes). La disminución de esteroides sexuales permite el aumento progresivo de la secreción de leche y paralelamente, esta secreción se vuelve independiente de prolactina, lo que explica que pese a la disminución de esta hormona, aumente la secreción de prolactina

Producción celular de leche

La leche se produce en 5 etapas:

• Exocitosis (proteínas de la leche, lactosa, calcio
• Secreción del glóbulo de grasa
• Transporte de proteínas (incluidas inmunoglobulinas, en particular IgG e IgA)
• Transporte de iones monovalentes, agua, glucosa
• Transporte paracelular

Todo este proceso de producción es favorecido por la prolactina, hormona de síntesis por el lactotropo de la hipófisis y que es estimulada por la succión del niño. El efecto celular de la prolactina en la células mamaria es estimular la síntesis de lactoalbúmina y con ello aumentar la lactosa y el volumen de leche.

Reflejo liberador de prolactina

La succión es un reflejo neurohormonal que a nivel de hipotalámico disminuye la producción de dopamina y ello desbloquea la producción de prolactina. El peak de prolactina observado tras el reflejo de succión se produce a los 45 minutos y por ende participa en la producción de leche para las siguientes succiones.

Reflejo liberador de oxitocina

La otra hormona fundamental en este proceso es oxitocina, la cual se estimula también mediante el reflejo de succión (aunque también se ha visto que el contacto piel con piel y otros estímulos condicionados a la lactancia pueden inducir aumentos de oxitocina). Las células mioepiteliales de la mama tienen receptores de oxitocina que al activarse producen la contracción de estas células y con ello de los conductos y conductillos de la glándula mamaria, permitiendo la eyección de leche. Estos receptores tienen su máxima sensibilidad al final del embarazo y después del parto. La eyección de leche por acción de oxitocina es inhibida por las catecolaminas

La lactancia materna es por lejos la mejor nutrición para el bebé y ésta va cambiando a lo largo de la lactancia, distinguiendo tres tipos de leche:

• Calostro: corresponde a la secreción durante los primeros 5 días después del parto. Es una secreción de menor volumen (2-20 ml por mama), de color amarillento y espeso, de alta concentración proteica y con abundante inmunoglobulinas, macrófagos y linfocitos; vitaminas y minerales, pero su aporte calórico es menor (57 kcal/100 ml; con 2,9 g de grasa, 5,7 g de lactosa y 2,3 de proteínas por cada 100 ml)
• De Transición: es un intermedio entre el calostro y la leche madura
• Madura: es de mayor volumen (700-900 ml/día) y aporte calórico (69 kcal/100 ml), de color blanquecino. Su composición varía a lo largo de cada toma, siendo más acuosa en un comienzo y al final más rica en grasa, por ello una buena lactancia debe permitir la succión completa de cada mama para consumir esta secreción final

A modo general:

–          Es rica en lactosa, baja en grasas (especialmente saturadas) y en proteínas en comparación a leche de vaca

–          En la leche materna predominan las proteínas del suero (lactoalbúmina, lactoferrina, IGs), mientras que en la de vaca hay mucha mayor concentración de proteína y predomina la caseína

–          La lactosa, abundante en la leche materna y no en la de vaca, es fundamental para la producción de galactolípidos, que son importantes en el desarrollo del sistema nervioso

–          La leche materna contiene hidratos de carbono complejos (prebióticos) que favorecen la colonización por Lactobacillus bifudus (probióticos)

–          Leche de vaca tiene mayor contenido de sodio y menor de calcio (por dilución).

A continuación se presenta una tabla con la comparación entre la leche materna y varias fórmulas lácteas artificiales:

Los principales beneficios son:

1. Nutrición óptica à contiene todos los nutrientes y en dosis necesaria (salvo Fe y vitamina D que queda corta) y se va adecuando a las necesidades del niño según su edad. Además posee enzimas y concentraciones adecuadas que facilitan digestión y absorción de nutrientes. Según la Encuesta Nacional de Salud de 2010 la lactancia materna exclusiva se asociaría a menor riesgo de desnutrición y obesidad
2. Inmunológica à la leche contiene inmunoglobulinas (IgA) y otros componentes del sistema inmunológico que disminuyen el riesgo de múltiples infecciones (diarrea, meningitis, otitis media aguda, enfermedades respiratorias) y de alergias. Además contiene prebióticos y probióticos que ayudan a la colonización por una flora bacteriana adecuada
3. Favorece el desarrollo intelectual à la lactancia materna se asocia con mejor desarrollo psicomotor, mayor capacidad de aprendizaje, mayor apego y seguridad. Además posee una composición de ácidos grasos que favorece el desarrollo del sistema nervioso
4. Favorece la calcificación de dientes y estimula el buen desarrollo facial y aparato buco-fonador
5. Menor costo à la lactancia materna es gratis, las fórmulas cuestan y harto
6. Favorece el desarrollo de un apego seguro, disminuye el riesgo de maltrato
7. Ventajas para la madre à satisfacción materna, mejor disminución del peso, disminuye riesgo de congestión y dolor mamario, prevención de cáncer de mama y ovario, menor riesgo de hemorragia del puerperio, menor riesgo de anemia, menor riesgo de osteoporosis y fractura

La técnica puede ser compleja en un comienzo, por lo que requiere educación y de ahí la importancia de las clínicas de lactancia y el apoyo que hace especialmente la matrona.

Sobre la técnica:

–          No acercar el pecho al bebé, sino que el bebé al pecho

–          Debe presentarse el pecho al RN, éste instintivamente buscará el pezón

–          Dentro de la boca del bebé debe quedar pezón y toda la areola, no sólo el pezón

–          Los labios del bebé quedan evertidos (hacia afuera, como una ventosa) con el pezón entre lengua y el paladar, con mentón y nariz rozando el peso

–          El bebé debe quedar en contacto cercano con la madre y sin la cabeza rotada hacia un lado

–          La cabeza del bebé debe quedar apoyada sobre el antebrazo materno y no el codo

–          La cabeza del bebé debe seguir la dirección del pecho materno

–          El bebé debe mamar todo lo que desee de un pecho antes de ofrecerle el otro

–          La madre y bebé deben estar cómodos, para ello se pueden usar cojines, como el cojín de lactancia entregado por el Programa de Apoyo del RN

–          Se recomienda no ofrecer chupetes ni mamaderas

–          Otras posiciones son:

¿Cómo saber que un bebé mama bien?

–          Se escucha un sonido al tragar

–          Moja al menos 6 pañales con orina al día

–          Tiene deposiciones amarillas fluidas

–          La mujer produce leche constantemente

–          Bebé aumenta de peso en forma adecuada

Permite mantener los beneficios de la lactancia cuando la madre no puede alimentar directamente al bebé como sucede en ciertas infecciones como el herpes activo en madre) o porque la madre debe ausentarse más tiempo. Puede realizarse de forma manual o por bombas de tipo manual o eléctrica.

La extracción se realiza directamente sobre recipiente estéril, se inclina el cuerpo al recipiente apoyado sobre superficie estable. Con la mano libre se rodea el pezón en forma de C, con el pulgar por arriba apoyado detrás de la areola y el índice y demás dedos por debajo, también detrás de la areola. Se presiona la base de la mama empujándola contra la base del tórax para exprimir la leche. Luego se comprime la mama con el pulgar y se presiona y suelta de forma intermitente y rítmica y esperar que salga la leche. Si esto no sucede, repetir con presión no más intensa sino con mayor frecuencia. Una vez que empiece a salir, caerán chorritos o gotas de leche por algunos minutos. Debe masajearse en forma circular en sentido horario por todo el contorno de la areola y cuando disminuye el flujo cambiar de mama.

Los tiempos recomendados para mantener la leche y poder ser dada por mamadera son los siguientes:

1. Madre portadora de HIV, HTLV 1-2
2. Madre bacilífera o con tuberculosis activa
3. Madre en quimioterapia o radioterapia
4. Patología materna importante
5. Patología metabólica del RN (galactosemia, malabsorción congénita de glucosa-galactosa, deficiencia primaria de lactasa)

La mayoría de medicamentos, drogas y químicos son excretables por la leche, por otro lado, muchas sustancias tienen acción sobre la lactancia. En los ANEXOS, se presentan las tablas con las principales drogas contraindicadas y potencialmente peligrosas durante la lactancia.

6.1 Dolor o grietas del pezón

Se produce dolor y/o fisuras que pueden sangrar, asociados a la succión. Su causa es una mala técnica de lactancia por mal acoplamiento boca-pezón y debe entenderse que el dolor altera la producción y secreción de leche, generando un círculo vicioso. El tratamiento es mejorar la técnica de lactancia, lactancia más frecuente (para disminuir congestión) y esparcir gotas de leche alrededor del pezón, en especial en las grietas y dejar secar, ello ayudará a cicatrizar.

6.2 Congestión mamaria

Mamas aumentan de consistencia, volumen y tensión, y se vuelven sensibles. Se producen por deficiente extracción de leche en relación a la producción y la solución es favorecer la lactancia y si es necesario extraer leche.

6.3 Mastitis

Inflamación/infección del tejido mamaria asociada a la lactancia y que se presenta con síntomas generales como fiebre y decaimiento (similares a un resfrío), dolor, congestión y enrojecimiento local. No contraindica la lactancia y ésta debe mantenerse. El tratamiento es con antibióticos (flucloxacilina 500 mg/8h o cloxacilina 500 mg/6h o eritromicina 500 mg/6h) y antiinflamatorios (ibuprofeno 400 mg/8h o naproxeno 550 mg/12h), aunque hay quienes no los sugieren.

El absceso mamario es una complicación de la mastitis, de mayor gravedad y que además de impedir la lactancia, obliga a una resolución por drenaje quirúrgico.

6.4 Micosis

Infección producida por Candida albicans. Se ubica en pezón y aréola generando una lesión de color rosado que puede acompañarse de dolor. El tratamiento se realiza con Miconazol 2% en crema después de cada toma por dos semanas (puede agregarse un corticoide tópico si hay mucha inflamación). Se asocia a candidiasis oral del bebé, por lo que también debe tratarse (gel de Miconazol 2% en 1 ml al primer mes y 1,5 después, mantener hasta 48 horas de que hayan desaparecido las lesiones). Además, deben eliminarse o desinfectarse todos los objetos (por ejemplo chupetes) que puedan haberse contaminado.

Son modificaciones de la leche de vaca con el fin de asemejarse a la leche materna, sin poder realizarlo del todo. Sus características fueron contrastadas en el apartado de composición de la leche materna. Existen tipos:

• Fórmulas artificiales lácteas

–          Fórmulas de Inicio: son más similares a la leche materna (y por ende más costosas), cambiando el contenido graso saturado de la leche de vaca por grasa vegetal rica en DHA, reducción del contenido proteico y agregar azúcares del tipo maltodextrina (ideal por no ser dulce, evitando la afición por los dulces) o en su defecto sacarosa. Son de elección en niños menores de 6 meses.

–          Fórmulas de continuación: son menos modificadas y por ende más económicas. Se usan en mayores de 6 meses

• Leche Purita fortificada à leche de vaca con algunas modificaciones, es la alternativa entregada por el Ministerio por ser económica y cumplir con los requerimientos nutricionales. Está fortificada con Fe, Cu, Zn y vitamina C; es hipocalórica con respecto a la leche materna (por ello deben añadirse aceite, azúcares o cereales en su preparación, ver pediatría) y tiene exceso de proteínas, calcio, fósforo y sodio
• Fórmulas artificiales especiales: las más conocidas son las fórmulas hidrolizadas usadas en la alergia a la proteína de la vaca

Indicaciones

Básicamente, corresponden a las contraindicaciones de la lactancia materna:

1. Madre portadora de HIV
2. RN con hipoglicemia o glicemias límites
3. RN con pérdidas agudas de agua, hipertermia, hipernatremia
4. RN pretérmino o de bajo peso para edad gestacional que por su condición clínica lo requieran
5. RN con enfermedades metabólicas
6. Madre con enfermedad mental severa o compromiso de conciencia
7. Madre en tratamiento con citotóxicos, radiofármacos o adición activa a drogas ilegales
8. Madre bacilífera activa, infecciones virales como varicela, herpes simple de mama, Mononucleosis infecciosa

Problemas de las fórmulas Vs la leche materna

–          Leche artificial no contiene enzimas necesarias para la buena digestión, la alta concentración de caseína dificulta la absorción, hay constipación por mayor concentración de nutrientes y sobrecarga renal por alto contenido proteico (lo que se traduce en aumento de la urea)

–          Dificultad en preparación

–          Mayor riesgo de enfermedades por contaminación de alimentos

–          Son inertes inmunológicamente y aumentan el riesgo de enfermedades alérgicas, especialmente la alergia a la proteína de la vaca

–          Mayor riesgo de diabetes mellitus 1 y 2, artritis reumatoide, enfermedad tiroidea autoinmune, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal

–          Mayor riesgo de cáncer infantil

–          Peor desarrollo neurológico

–          Recuperación de fertilidad y mayor riesgo de embarazo

–          Alto costo

–          Riesgos del uso de mamadera y alteración funcional de la succión-deglución

–          Mayor riesgo de muerte súbita

1. Guías Nacionales de Neonatología. MINSAL, Gobierno de Chile 2005
2. Clase Lactancia Materna Matrona Laura Muñoz 2015
3. Clase Alimentación Complementaria Doctora Paulina Balboa 2015, Hospital Roberto del Río
4. Clase Lactancia Materna Doctora Claudia Torrejón 2015, Hospital Roberto del Río
5. Norma Técnica Para La Supervisión De Niños y Niñas de 0 a 9 años en la Atención primaria de Salud. Chile Crece Contigo. MINSAL. Gobierno de Chile
6. Manual Lactancia Materna 2010. MINSAL, Gobierno de Chile
7. Lozano MJ. Lactancia Materna. Protocolos de diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP. AEP. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/lm.pdf

Seguridad de los Medicamentos Durante la Lactancia