1. Conceptos, procedimientos, indicaciones, ventajas y desventajas de la anticoncepción irreversible en mujeres

Los métodos irreversibles son un buen método anticonceptivo en familias que han cumplido sus metas reproductivas. Existen varios métodos, algunos en el hombre (vasectomía) y otros en las mujeres, siendo la esterilización femenina mucho más frecuente que la masculina (relación 38:1 en Latinoamérica). En globo, tienen un índice de Pearl de 0,5.

La indicación de un método irreversible debe realizarse con juicio clínico y siempre debe educarse a la mujer sobre lo que significa la esterilización, las complicaciones del procedimiento, la tasa de fallos en la terapia, la posibilidad de revertir el procedimiento y por sobre todo, recordarle que las condiciones en la vida cambian, por lo que el no deseo de más hijos actual, puede cambiar en el futuro (nuevas parejas, muerte de un hijo, cambio en situación socioeconómica, etc.).

Los principales factores de riesgo de arrepentimiento son:

–          Edad <25 años

–          Menor acceso a información

–          Toma de decisión bajo presión o bajo una condición médica o psicosocial

Las indicaciones son:

• Deseo de una mujer de anticoncepción irreversible
• Por indicación médica ante contraindicación de embarazo u otros métodos de anticoncepción

Las contraindicaciones son:

• Enfermedad inflamatoria pélvica agudo
• Embarazo en curso o en sospecha
• Enfermedad aguda intercurrente (debe retrasarse)
• Riesgo quirúrgico alto

*Se pueden revertir, pero la posibilidad de embarazo a futuro es menor. En el caso de la ligadura de trompas, la reanastomosis logra una permeabilidad tubaria de sólo 80-90% y el logro de embarazo sólo entre 50-80% de las pacientes.

Es importante destacar que los métodos irreversibles:

–          No cambian los patrones menstruales

–          No cambian los patrones hormonales

–          No se altera o se altera positivamente la psicosexualidad

Complicaciones de las técnicas quirúrgicas

• Mortalidad (1,5 casos por cada 100.000)
• Embarazos (1-4%)
• Embarazos ectópicos (1/3 de los embarazos que aparecen)

Las técnicas de esterilización quirúrgicas incluyen:

• Minilaparotomía à técnicas más usadas en países en vías de desarrollo. Destaca la técnica Pomerey de 1929
• Laparoscopía à se realiza la esterilización tubaria después de una cesárea en caso de embarazo o como cirugía electiva si no hay embarazo. Existen varias técnicas a usar:
  • Histerectomía (casi siempre sin fines anticonceptivos)
  • Electrocoagulación bipolar (usa electricidad con riesgo de quemaduras)
  • Clip de Hulka-Clemens y de Clip de Fishie (destruyen segmentos pequeños de tuba)
  • Anillo tubárico o de Yoon
• Transvaginales
  • Culdoscopía à no se usa en la actualidad por alta tasa de fracasos y complicaciones
  • Histeroscopía
  • Oclusión a ciegas (quinacrina, uso de químicos)
  • Vagino-histeroscopía (Essure®)

Los métodos de oclusión tubaria empleados:

• Electrocoagulación
• Mecánicos: clips, anillos
• Ligaduras y sección
• Químicos

Efectividad

La efectividad de la técnica y su reversibilidad depende de la técnica quirúrgica y también del largo que quede la trompa, que debe ser de 5 cm al menos para lograr un embarazo.

Corresponde al método más usado de esterilización femenina a nivel mundial (90% de las esterilizaciones quirúrgicas). Se realiza una variante de la cirugía de Pomerey original. Es considerado cirugía mayor. Puede ser realizado postparto, postaborto como también junto con otro procedimiento intercurrente. En este procedimiento se forma un loop el que luego se liga en su base por ambos extremos y se corta, dividiendo a la tuba en dos cavidades ciegas. En caso de esta técnica, la reanastomosis de la tuba en caso de buscar un embarazo requiere que se preserven al menos 5 cm de tuba.

Técnicas menos invasivas que la anterior en que se ocluye la tuba mediante electrocoagulación o por la aplicación de clips o anillos. La decisión del mecanismo depende de la experiencia del cirujano y las preferencias de la paciente.

• Electrocauterización: es rápido pero con el riesgo de daño de intestinos, pobremente reversible y con aumento importante del riesgo de embarazo ectópico en caso de falla del tratamiento
• Hulka clip: es el método más reversible de los irreversibles, pero con alto porcentaje de fallas (>1%)
• Filshie Clip: tiene mayor efectividad que el clip anterior
• Anillo (Falope ring): se asocia a mayor incidencia de dolor postoperatorio y con riesgo de sangrado.

Es lo más actual y consiste en un espiral de dacrón (ver imagen) que produce obstrucción tubárica por fibrosis que se introduce mediante vagino-histeroscopía, procedimiento más simple que la histeroscopía tradicional (sin dilatación del cuello, sin espéculo). Una vez instalado, el espiral inducirá la fibrosis de la tuba, causando su obstrucción, para lo cual requiere de unos 3 meses, por lo que durante este período se requiere del uso de otro método anticonceptivo. A los 3 meses debe comprobarse que la fibrosis ha sucedido mediante un control ecográfico. La efectividad del Essure ® es del 99,74% a los 5 años.

*Complicaciones: destacan calambres (30%), dolor (13%), náuseas (9%), cuadro vagal, hipervolemia y perforación uterina (<1%).

Reversibilidad: si la fibrosis ha ocurrido es irreversible y no deberían producirse embarazos (aunque se han reportado casos aislados). Sí puede producirse embarazo por fertilización in vitro, sin embargo, no se ha evaluado el impacto del dispositivo en la anidación ni la seguridad del embarazo en estas condiciones, por lo que no se recomienda.

1. Doctor Cristián Miranda. Clase Esterilización Quirúrgica Femenina 2015. HCUCH.
2. Solá V, Pado J, Ricci P, Guiloff E. Nuevo método de esterilización ambulatoria permanente con técnica histeroscópica Essure®. 2005. Rev Chil Obstet Ginecol 70(1): 28-32
3. Obstetrics and Gynecology. Beckman. 6° Edición. 2010
4. Carvajal J, Ralph C. Maniual de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. 6° Edición 2015
5. Normas Nacionales Sobre Regulación de la Fecundidad 2011. Ministerio de Salud. Gobierno de Chile.

Guillermo Lorca