TEMAS A TRATAR +++
- Definición de las etapas del parto: dilatación, expulsivo y alumbramiento
- Prueba de trabajo de parto ; mecanismo y atención del parto de vértice
- Monitorización del parto: registro de latidos cardiofetales, dilatación cervical; interpretación del partograma y curvas normales del parto.
TRABAJO DE PARTO
Es de suma relevancia distinguir el verdadero trabajo de parto, de un “pródromo” o falso trabajo de parto, que muchas veces es un motivo de consulta en los servicios de urgencia de maternidad.
ETAPAS DEL PARTO
**En Ginecología y Obstetricia de Beckmann se describe una cuarta etapa, que correspondería a las 2 horas inmediatamente post alumbramiento.
Fuente: Guía Perinatal 2015
MONITORIZACIÓN DEL PARTO
Corresponde a la monitorización de la condición materna y fetal durante el trabajo de parto y parto.
1. Evaluación de la mujer
- ⯑Signos vitales (PA, pulso, T°) cada una hora.
- ⯑Control de la dinámica uterina cada 30 minutos si es manual o de modo continuo si se usa el monitor.
- Tacto vaginal (TV): se realiza con técnica estéril.
El número de TV debe restringirse, pues mientras mayor sea el número de TV durante el trabajo de parto, mayor es el riesgo de endometritis puerperal (se recomiendan menos de 5 tactos vaginales). La guía perinatal 2015 recomienda profilaxis ATB luego de 5 tactos vaginales.
El TV no se efectúa regularmente cada cierto número de horas, sino que cada vez que sea necesario para cambiar el manejo clínico. Se efectuará un TV si han pasado más de 4 horas desde el último TV, o si la paciente presenta: sangrado, pérdida de líquido, mucho dolor, bradicardia fetal, sensación de pujo, etc.
2. Evaluación fetal
- ⯑ Vigilancia de LCF en relación a las contracciones uterinas. Puede efectuarse de modo intermitente (cada 15 minutos durante la dilatación y dada 5 minutos en el expulsivo) con el estetoscopio de Pinard o de modo continuo con el monitoreo electrónico de los LCF. (para más detalles revisar apunte monitorización fetal)
- ⯑ Variedad de Posición Fetal
3. Tacto Vaginal Obstétrico
El tacto vaginal obstétrico, durante el trabajo de parto, debe precisar las características del cuello uterino, de las membranas fetales, de la pelvis materna y de la presentación fetal (polo fetal).
Cuello uterino:
- Grado de borramiento cervical (acortamiento cervical): la porción vaginal del cuello uterino mide 2 cm. Si el cuello mide 2 cm en el TV, diremos que está “largo”. Si el cuello mide 1 cm, diremos que está “50% borrado”; lógicamente diferentes longitudes del cuello se expresan como diferentes % de borramiento. Se considera completamente borrado (100% borrado), cuando se ha retraído completamente, de tal manera que no se puede diferenciar ni orificio interno ni externo.
- Dilatación cervical: se mide en centímetros, introduciendo y separando los dedos índice y medio en la parte interna del cuello.
- Consistencia : expresa la solidez o firmeza del cuello uterino; se categoriza en duro (como la consistencia de la nariz) , intermedio o blando (como los labios).
- Posición del cuello: puede ser posterior (cuando está hacia el sacro), semi-central, o central.
Membranas ovulares: Se debe describir si están rotas o íntegras, para evaluarlo durante el tacto vaginal, se puede sentir el acolchonamiento de superficie lisa entre los dedos de quien realiza el tacto y la cabeza fetal.
Evaluación del polo fetal:
- Grado de descenso: se evalua con los Planos de Hodge o los de Lee.
- Variedad de Posición
- Grado de flexión de la cabeza fetal.
Por lo tanto al finalizar el tacto vaginal, se puede expresar como este ejemplo:
17:00 Horas, TV Nº 1: Cuello central , borrado 100%, 5 cm de dilatación, de consistencia blanda, membranas íntegras, presentación cefálica, OIIA, en I Plano de Hodge. Esto se vería reflejado en el siguiente partograma
MECANISMOS DEL PARTO EN PRESENTACIÓN DE VÉRTICE
material tomado del Manual PUC 2014
Los mecanismos del parto se refieren a los cambios de posición del feto a medida que pasa por el canal del parto. Estos cambios no ocurren secuencialmente, sino que más bien se van sobreponiendo a medida que el feto se acomoda progresivamente a través del canal. (presentación de vértice= presentación cefálica bien flectada, en que el punto más prominente es el occipucio o vértice)
Didácticamente se divide en 6 tiempos:
- Acomodación de la cabeza
- Descenso de la cabeza
- Rotación Interna de la cabeza y acomodación de los hombros
- Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros
- Rotación externa de la cabeza e interna de los hombros
- Desprendimiento de los hombros
1. Acomodación de la cabeza
Se subdivide en :
- Orientación de la cabeza: la sutura sagital del feto se ubica en uno de los diámetros del estrecho superior de la pelvis. Suele ubicarse en el diámetro transverso (oblicuo izquierdo) y la posición suele ser OIIT.
- Flexión de la cabeza: el mentón del feto toca su esternón, de manera que presenta su menor diámetro a la pelvis, el suboccípito bregmático.
2. Descenso de la cabeza
Es el proceso de descenso de la cabeza fetal a través del canal del parto.
3. Rotación interna de la cabeza y acomodación de los hombros
La rotación interna de la cabeza es aquélla que se produce en el interior de la pelvis, en este tiempo, la fontanela posterior (lambda) rota hacia la sínfisis del pubis (ROTACIÓN ANTERIOR: casi siempre hacia anterior, desde donde se encuentre) en un movimiento similar a la rotación de un tornillo, para oriental el diámetro suboccípito bregmático al diámetro anteroposterior de la pelvis.
Por lo tanto desde:
- OIDT u OIIT: debe rotar 90º
- OIIA u OIDA: debe rotar 45º
- OIIP u OIDP: debe rotar 135º
Simultáneamente con la rotación interna, en este tiempo se realiza la acomodación de los hombros al estrecho superior de la pelvis. El diámetro biacromial (12 cm) debe buscar un diámetro de orientación en el estrecho superior para iniciar su descenso.
4. Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros
Las contracciones uterinas y los pujos maternos llevan al feto a apoyar su fontanela posterior bajo la sínfisis del pubis y con un movimiento de extensión cefálico (deflexión, “movimiento de cornada”), desprende a través de la vulva sucesivamente: la frente, los ojos, la nariz, la boca y el mentón.
Al mismo tiempo, se inicia el descenso de los hombros.
5. Rotación externa de la cabeza e interna de los hombros
Las contracciones uterinas y los pujos maternos impulsan a los hombros, que han venido descendiendo en el diámetro transverso de la pelvis, a efectuar su rotación interna de tal modo que un hombro se ubica debajo de la arcada del pubis (anterior) y el otro en la horquilla vulvar (posterior). Junto con rotar el diámetro biacromial en el interior de la pelvis se produce la rotación externa de la cabeza (afuera de la pelvis) de tal manera que el occipucio fetal rota en 90°.
La rotación externa de la cabeza (restitución) se realiza hacia el mismo lado en que ocurrió su descenso por el canal del parto, debido a que es el lado donde se encuentra el dorso fetal. Si la presentación era izquierda, el occipucio rotará hacia la tuberosidad isquiática izquierda y viceversa.
Quien atiende el parto ayuda suavemente al feto en su rotación cefálica externa para colaborar a la rotación interna de los hombros.
6. Desprendimiento de los hombros
El hombro anterior se desencaja primero deslizándolo bajo la horquilla del pubis; para ello, asociado al pujo materno, el obstetra tracciona suavemente la cabeza fetal hacia el piso. Luego, levantando al feto, el hombro posterior se desliza sobre la horquilla vulvar. La expulsión del hombro posterior es seguida de la expulsión del tronco, nalgas y extremidades sin mayor dificultad, completándose el parto.
ATENCIÓN DEL PARTO EN VÉRTICE
Cuando la dilatación sea completa, se recomienda dejar a la parturienta en posición semisentada y guiarse por los tiempos señalados para asegurar el descenso. Hacen excepción, para acortar el período de expulsivo, las mujeres que presentan meconio espeso y/o tienen un CTG sospechoso o patológico.
Se recomienda no hacer pujar a la mujer hasta que el feto esté encajado en Espinas +2 a +3 (pasar en este momento a la sala de partos).
En cualquier caso, esta etapa no deberá exceder de 90 minutos en las nulíparas y de 60 minutos en las multíparas, siempre y cuando el monitoreo de la unidad feto-placentaria muestre un patrón normal.
En esta etapa del parto, pueden presentarse episodios agudos de distréss fetal, por lo que la recomendación es monitoreo electrónico continuo, hasta el paso de la mujer a la Sala de Partos.
Si una vez que la mujer esté en la sala de partos, no se ha producido el parto luego de 10 minutos, se considerará como “expulsivo detenido” y se deberá llamar al médico para su evaluación y manejo.
(recomendaciones Guía Perinatal 2015)
En la sala de partos
El obstetra va a tomar parte activa en el parto, deben seguir las mismas normas de antisepsia que las de un caso de cirugía mayor; es decir, uso de gorro, mascarilla, protección ocular y lavado quirúrgico de manos. Usará delantal quirúrgico y guantes estériles.
La posición de la gestante suele ser de litotomía, aunque esto puede variar de acuerdo a las condiciones del servicio.
Se debe favorecer la respiración, relajación de la parturienta y se debe dirigir el esfuerzo expulsivo: se solicita a la paciente pujar (valsalva) de modo sincrónico con las contracciones uterinas. En la atención del parto colabora el obstetra y una matrona; esta última indicará a la embarazada el momento del pujo. Esto es especialmente importante en mujeres con anestesia de conducción, ya que no sienten las contracciones, ni el deseo de pujar.
Cuando la cabeza está coronado (espinas +4), asociado al pujo materno, se toma la decisión de practicar episiotomía o no. No debe ser un procedimiento estándar de la práctica de atención del parto. (Sólo debe efectuarse frente a una indicación caso a caso. La realización de episiotomía implica contar con las competencias para resolver sus complicaciones: hematomas, desgarros.)
Se debe proteger el periné, con la mano más diestra abierta, cubriendo con una compresa estéril el periné, mientras con la otra mano se controla la velocidad de salida de la cabeza fetal, para reducir el daño sobre los tejidos perineales.
Para ayudar al desprendimiento de la cabeza fetal se realiza la maniobra de Ritgen modificada, evaluando si existe alguna circular de cordón en el cuello del recién nacido. (Maniobra de Ritgen modificada: con una compresa entre el recto y la horquilla vulvar se hace presión con los dedos hacia arriba y adentro en el área perineal correspondiente al mentón fetal, mientras que con la otra mano se hace presión hacia abajo con los dedos para evitar desgarros y a la vez empujar el occipucio hacia abajo y afuera. Esta maniobra favorece la flexión de la cabeza, facilita su salida y evita la expulsión violenta que puede ocasionar desgarros perineales y hemorragia fetal intracraneal por la descompresión brusca.)
Una vez que sale la cabeza, ésta rota espontáneamente (rotación externa) dejando los hombros en posición vertical; habitualmente la rotación de la cabeza no es completamente espontánea y el médico debe asistirla suavemente. (Se debe recordar hacia dónde estaba el dorso fetal, y rotar hacia el mismo lado)
Se debe ayudar en el desprendimiento del hombro anterior, colocando ambas manos alrededor del cuello con los dedos índice y medio en forma de tijera, y ejerciendo tracción hacia abajo y afuera.
Luego se tracciona hacia arriba y afuera para ayudar al hombro posterior. Finalmente se procede a la extracción total del recién nacido.
Según la guía perinatal 2015, la aspiración del recién nacido como conducta rutinaria NO ES NECESARIA.
Se recomienda la toma de gases de cordón (idealmente de arteria umbilical), en todos los casos que haya habido una vigilancia intraparto que motive sospecha de hipoxia.
ALUMBRAMIENTO
Luego de la salida del feto el volumen de la cavidad uterina disminuye rápidamente, causando el desprendimiento de la placenta. El desprendimiento de la placenta puede seguir dos mecanismos diferentes: Schultze o Duncan (revisar apunte alumbramiento)
Según la guía Perinatal: El manejo activo de la tercera parte del trabajo de parto o alumbramiento, es una medida efectiva para prevenir la HPP. Este manejo acelera la liberación de la placenta, incrementando las contracciones uterinas y previene la HPP en un 68%, impidiendo la atonía uterina.
Medidas del Manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto (alumbramiento)
- Vigilancia: siempre atento.
- Manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto:
- Uso de 5-10 U de oxitocina en bolo directo o 20-40 U en Infusión continua.
- Drenaje de cordón.
- Tracción suave del cordón umbilical con contra-tracción suprapúbica.
- Evaluar fondo uterino luego de la expulsión de la placenta.
- Evitar la instrumentalización.
- Uso de episiotomía selectiva.
- Uso de oxitocina o Carbetocin en pacientes sometidas a cesárea. (Carbetocin 100 mg IV por 1 vez).
Durante la asistencia del alumbramiento, el obstetra debe esperar a que la placenta se deprenda espontáneamente y luego traccionar suavemente el cordón umbilical para facilitar la salida de la placenta. Es importante evitar la tracción del cordón si la placenta no se ha desprendido; la tracción ocasionará que se corte el cordón o se produzca una inversión uterina, causa de intenso dolor, hemorragia y shock.
NO se recomienda la Maniobra de Credé (expresión enérgica del fondo uterino con el fin de acelerar el desprendimiento placentario) pues favorece la inversión uterina.
La manera correcta de atender el alumbramiento es: pinzar el cordón en el introito vaginal, esperar la aparición de signos de desprendimiento placentario, y luego tracción suave del cordón para extraer la placenta.
Una vez que la placenta pasa la vulva, el obstetra la sostiene con ambas manos y efectúa la Maniobra de Dublín: consiste en imprimir un ligero movimiento de rotación sobre el eje de la placenta que ocasiona torsión de las membranas y facilita su salida sin romperse o dejar restos en el útero. El médico debe revisar la placenta, membranas y el cordón, con el fin de buscar anomalías, cambios degenerativos, etc.; y especialmente verificar que no falten trozos de placenta que pueden haber quedado retenidos en el útero.
INTERPRETACIÓN DEL PARTOGRAMA Y CURVAS NORMALES DEL PARTO
En la guía Perinatal 2015 se describe que autores recientes, han elaborado curvas para mujeres según paridad, que pueden ser utilizadas en el manejo del trabajo de parto. Una de éstas fue elaborada a partir de 62.415 mujeres con feto único, de término, inicio espontáneo del trabajo de parto, parto vaginal y resultado perinatal normal, que se adjunta a continuación.
Bibliografía
(1) Manual Obstetricia y Ginecología PUC 2014
(2) Obstetricia Williams 23 edición
(3) Ginecología y Obstetricia Beckman 6ta edición
(4) Guía Perinatal 2015, MINSAL
Autor: Emily Osse
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