64. Trombosis venosa profunda

Formación de un trombo al interior de un vaso. Por activación patológica del mecanismo hemostático.  Según su tamaño o localización pueden ser oclusivos (tapan la luz del vaso por completo) o murales (no tapan la luz del vaso por completo). 

Su producción está determinada por 3 factores: Triada de Virchow

1. Estasia venosa: Por si solo no produce trombosis, aunque es el factor más importante al iniciar el depósito de trombina en los senos valvulares; a esto se suma agregación de plaquetas, generación de fibrina y atrapamiento de eritrocitos y leucocitos = TROMBO. La formación de más trombos y su reabsorción depende del equilibrio entre coagulación y fibrinolisis.
2. Daño endotelial: No tendría un rol en el desancadenamiento de la TV, sino más bien está relacionado con la fibrinólisis. Inicia un proceso inflamatorio que fija el trombo, el que se hace más organizado y difícil de remover con el transcurso del tiempo.
3. Alteraciones de la coagulación (plasmáticas): Pueden ir en exceso o déficit de coagulabilidad por carencias o excesos; ya sea de pro o anticoagulantes (ejemplo trombofilias, púrpuras, etc.). El estado de procoagulación toma el nombre de trombofilia y generalmente producen episodios recurrentes y en casos extremos extendidos al árbol arterial. 

Se clasifican en:

1. Hereditarias: Déficit antitrombina III, Déficit Prot C y S, Mutación del Factor V de Leyden (resistencia a PC activada), Síndrome Antifosfolípidos, Anomalías del Plasminógeno, Reactividad plaquetaria anómala, Déficit Factor XII, Disfibrinogenemias
2. Adquiridas: Estados neoplásicos, Desnutrición y Sd. Nefrótico, Embarazos y tratamientos hormonales, Cirugías mayores y traumas, Cardiopatías, Sd. de Hiperviscosidad, Etc. 

Las trombofilias se caracterizan por producirse en edades no esperables (jóvenes), localizaciones atípicas, ausencia de factores desencadenantes, recurrencia y asociación con trombosis arteriales o extrasistémicas.  

La TV se puede clasificar en arterial o venosa, y esta última en superficial o profunda (TVP) según el territorio que compromete. 

Epidemiología

Lugar de inicio: Ocurre preferentemente en los segmentos Ileo femoral, popliteo e infrapopliteo. 98 % extremidad inferior
35% Poplíteo
65% Ileo Femoral
65% Unilateral
35% bilateral 

Factores de riesgo de TVP:

• Inmovilizacion (enfermedad, paraplejia, qx, viajes largos)
• Cx (ginecológica, urológica, traumatológica)
• Trauma
• Obesidad
• Edad >40 años
• Obstétricos: embarazo, puerperio, ACO
• Oncológicos: cáncer, QMT
• Cateterismos venosos
• Antecedentes familiares
• Varices
• Trombofilias

Tiempo de ocurrencia de TVP: 45% durante la cirugía, 43% los 4 primeros días post-quirúrgicos, 12% posterior a 5º día post-quirúrgico 

• 1,15/1000  Habitantes. La incidencia es de 0,1% anual y aumenta con edades, siendo 10 veces mayor de los 60 en adelante.
• 30-50% de TVP cursan con TEP: El riesgo es de 30% en la TVP infrapoplitea y 50% en la ileofemoral o suprapoplitea.
• Las trombosis tronculares proximales (femoral, ilíaca y cava) son las con mayor incidencia de episodios embólicos.
• 70% de TVP en TEP clínico
• 15% muertes en UTI son debido a TEP, también se asocia a muerte materna en parto
• 30% desarrolla IVC a 5 años (12% obst.)
• Mayoría asintomáticos: Solamente 40% presenta un signo clínico. La mayoría se produce en venas menores y solamente 10 a 15% compromete a troncos mayores con cuadro clínico visible.
• La recanalización de los trombos puede iniciarse al tercer día y suele completarse (con ayuda de un tratamiento adecuado) en 4 semanas.
• 3/4 de las trombosis de las extremidades inferiores son izquierdas por relación anatómica del tronco venoso y arterial.
• Importante la prevención con el uso de  medidas profilácticas. 

Clínica:
Trombosis venosas superficiales: Zona indurada, dolorosa, enrojecida, en la cual se palpa un cordón indurado correspondiente a la vena inflamada con el trombo en su interior. Es una de las complicaciones de las várices y su importancia esta dada por la posible cercanía con el cayao de la safena. Cuando son cercanas hay riesgo de progresión al sistema profundo y TEP por tanto se requiere tto qx ligando el cayado de la safena. 

TVP: Las trombosis toman el nombre del (los) vaso(s) comprometido(s) y según el sitio de obstrucción y magnitud de la obstrucción determinará las manifestaciones. Como la gran mayoría de los episodios es en vasos menores es muy frecuente que prácticamente no existan síntomas y signos y esto hace que 40% de las embolías pulmonares se producen sin un foco de trombosis previamente conocido.

• Edema: se delimita el territorio afectado y compromete todos los planos (induración) y produce la movilización en bloque, signo que se conoce como bamboleo.
• Dolor es de intensidad leve a moderada y corresponde a irritación de la pared venosa o la periferia de esta, remite rápido, al igual que le edema, su permanencia permite clínicamente medir un episodio agudo o reciente y su disminución o desaparición la remisión del mismo. El edema también remite rápidamente y esto nos habla de un mecanismo de recanalización por reabsorción (trombólisis). En general el dolor no es un signo relevante y más bien los pacientes lo expresan como una molestia. Su presencia nos habla de un episodio agudo o reciente y clínicamente lo usamos para determinar la duración del período
• Tumefacción
• Impotencia Funcional
• La piel toma un aspecto moteado con in cierto grado de cianosis que tendrá mayor intensidad según magnitud de la trombosis y remitirá junto con el edema en la medida que esta se recanalice. 

Existe una forma clínica denominada flegmasia cerulea, que corresponde a una trombosis masiva con extensión a ramas menores y que produce una isquemia por dificultad de retorno. En este caso el edema es intenso y pueden aparecer manifestaciones necróticas. Es de rara ocurrencia y considerado un Síndrome Paraneoplásico. En estos casos el dolor es un signo predominante (isquemia). 

Diagnostico
Examen fisico 

• Signo de Homans: Busca reproducir el dolor movilizando la pantorrilla para irritar las venas inflamadas. Tiene una ocurrencia muy baja (6-7%) y el riesgo de producir embolía.
• Signo de Hermans: Empastamiento gemelar 

Exámenes de laboratorio:

• Dímero D: permite identificar un derivado del fibrinógeno. Permite saber si hay o no un fenómeno trombótico
• Ecografía Doppler: Es el examen de elección no invasivo para el diagnóstico. Se ve el lumen venoso con un trombo en su interior, siendo lo patognomónico la falta de compresibilidad de la vena. Tiene sensibilidad de 95 a 98% en venas proximales (troncos) aunque baja al 70% en vasos más pequeños trombosados.
• Flebografia:  Es el Gold Estándar (Invasivo), consiste en la inyección de u medio de contraste yodado, que permite ubicar el trombo. Ya casi no se usa.
• Gammagrafía con fibrinógeno marcado: Detecta incorporación de fibrinógeno en el trombo en expansión, es por tanto una prueba dinámica. No se usa en la práctica clínica.  

Diagnóstico Diferencial

• Distensión muscular
• Hematoma
• Rotura de quiste de Baker
• Rotura de tendón
• Celulitis, linfangitis, linfedema, inflamatorio.
• Tromboflebitis superficial
• Miositis, artritis, sinovitis y bursitis
• Insuficiencia arterial aguda
• Compresión externa: linfoadenopatía, cáncer matastásico, hematomas y linfomas
• Insuficiencia crónica venosa y Sd reflujo venoso.

Complicaciones TVP:

1. TEP
2. Sd Postflebítico: Corresponde a una insuficiencia venosa crónica profunda. Es una complicación tardía, que ocurre en 50-60% de los pacientes post TVP, producto de daño a las válvulas venosas a causa de la hipertensión venosa que se produce durante la trombosis. La insuficiencia valvular genera estásis sanguínea e hipertensión del sistema venoso superficial en forma secundaria. Además, la reabsorción y recanalización del trombo rara vez es completa, persistiendo algún grado de obstrucción, lo que asociado a la insuficiencia valvular, condicionan el sd postflebítico. La hiperpresión que se produce se transmite al sistema venoso superficial, produciéndose las manifestaciones locales de esta patología que son:
   • Edema
   • Hiperpigmentación (extravasación de glóbulos rojos- destrucción- depósito de hemosiderina)
   • Úlceras varicosas El tto consiste en uso de medias elásticas, elevación de las extremidades, y qx: control de las úlceras y ligadura de las venas perforantes

Tratamiento

1. Prevención: Logra disminuir en 90% la incidencia de TVP y considera varios factores como movilización precoz (importancia de una buena analgesia), elevación de las extremidades inferiores, compresión elástica o manguitos neumáticos con compresión alternada. Estas son válidas en pacientes con riesgo leve.
   En pacientes de riesgo mediano a mayor (según esquemas de profilaxis) se debe agregar el uso de heparina no fraccionadas por vías subcutáneas cada 8 horas antes y después del evento hasta recuperación de la condición previa o actividad física.
   Las heparinas bajo peso molecular (HBPM) han mostrado igual efectividad, menores complicaciones y manejo más fácil. Su limitación es el mayor costo.
   En algunas circunstancias puede usarse expandidores plasmáticos por su efecto de disminución de viscosidad, aumento de volemia y mejoría en la velocidad de circulación en la micro red con disminución en la agregación plaquetaria. Sus limitaciones están dadas por los efectos sobre carga de bomba.
   Los antiagregantes plaquetarios son poco útiles en TVP y TEP.

Medidas mecanicas:
Compresión elástica de EEII
Ejercicios de bomba muscular contra resistencia
Deambulación precoz
Posición de Trendelenburg a 30º

Medidas farmacologicas
Heparina sódica no fraccionada
Heparina de bajo peso molecular
Pentasacaridos
Aspirina no demuestra ser eficaz.

1. Tratamiento antocoagulante: El tto de la TVP ya establecida consiste en TACO con heparina en primera instancia, para luego pasar a anticoagulantes orales. Por un plazo de 3 meses para las TVP bajo la rodilla y de 6 meses para las TVP sobre la rodilla. El objetivo del tratamiento es frenar la progresión del trombo, para permitir que el sistema fibrinolítico actúe sobre este, es por esto que el tto es prolongado.
   Esquema:
   • Medir recuento de plaquetas, Hb, TTPK, TP
   • Bolo heparina 5000-10000 U ev.
   • Infusión continua 1300U/hr
   • Controlar con TTPK a las 6hrs y ajustar dosis hasta llegar a 2-2,5 veces TTPK control.
   • Iniciar anticoagulantes orales a las 24hrs
   • Traslapar heparina y anticoagulantes orales ≥ 4 días. Controlar AC orales con TP hasta llegar a INR de 2-3
   • Suspender heparina cuando INR se mantenga en rango terapéutico por lo menos 2 días consecutivos.
2. Fibrinolisis: Debido a su alto costo y frecuencia de complicaciones hemorrágicas o anafilaxia su uso es restringido y la indicación principal sería en aquellas trombosis masivas en que otros tratamientos fracasan. Tienen utilidad como complemento en los escasos pacientes con indicación de cirugía al acceder a lugares donde esta no puede llegar (senos valvulares y venas pequeñas).
   Otra indicación sería el tratamiento de trombosis de cierta antigüedad, donde el efecto de los anticoagulantes es menor o nulo. Se considera un tiempo máximo de ocurrencia de 8 días para lograr efectos posibles.
   Se puede realizar por vía sistémica o perfusión selectiva usando cateterización e introducción de éste en el espesor del trombo, logrando así mayores efectos.
   Los agentes usados son streptoquinasa y uroquinasa. Logran efectos positivos entre el 40 a 50% de los enfermos en tratamientos tardíos, frente a un 4% de éxito con heparina. 
3. Cirugía: Se reserva para pacientes con trombosis masiva (flegmasias) y consisten en extraer los trombos (trombectomías) por intermedio de catéteres. Actualmente se usan aparatos de exploración endoluminal que visualiza las lesiones y comprueba los efectos complementarios de la trombolisis.
4. Filtros de cava: Son aparatos endoprotésicos que se fijan en forma permanente o provisoria en pacientes con alto riesgo o antecedente de embolía pulmonar, y que tienen contraindicación de TACO. Logran cazar los émbolos en su migración hacia el pulmón y tiene alto porcentaje de éxito. Su instalación es relativamente simple por punción yugular o femoral y se fijan bajo monitorización. Cuando son transitorios deben ser retirados antes de 12 días, cuando se supone se han incorporado ya a la pared venosa.
5. nuevos agentes:
   • Pentasacáridos análogos: (Fondaparinux-Hidraparinux) son de administración oral y con efectos similares a las HBPM.
   • Inhibidores de la trombina: (Ximelagatrán) También con efectos parecidos a las HBPM y/o tratamientos cumarínicos prolongados. Su inconveniente es la alteración de enzimas hepáticas (ALA transferasa) que aumenta 5 a 10% aunque se normaliza con mantención de tratamiento.
     Sus costos son aprox. 20% mayores. Sus ventajas constan en la vía de administración y menor necesidad de controles de laboratorio. Ambas están en período de evaluación para indicaciones de uso masivo.