59. Estudio vascular – Síntesis de Conocimientos

Batería de exámenes que debe manejar el médico general para enfrentar al paciente vascular, con el objetivo de mejorar la resolutividad de este, y enfocado a las patologías en las que lo vamos a necesitar, por lo que previo a la solicitud de un examen vascular, debemos plantearos las siguientes preguntas:

¿Qué le quiero preguntar al examen?
¿Cambia mi decisión?
¿El beneficio de la intervención justifica el costo del examen?
¿Tiene implicancias médico-legales el no solicitar el examen? ¿AUGE?

Exámenes Generales

Patología venosa
- Insuficiencia venosa: si el paciente es ASA1 no se solicitan exámenes generales
- TVP
  - Pesquisa de Ca oculto / Diseminación (Próstata, Mama, CaCU, Cólon, etc.)
    - Eco Abdominal, Mamografía, Rx Tórax, EDA, PAP, Hemograma.
  - Pruebas de coagulación.
- Patología arterial
  - Factores de Riesgo Global y CV
    - HbA1c, Perfil Lipídico, Función Renal, TTGO + Insulinemia basal (si no está diagnosticada la Diabetes).
    - Pruebas Nutricionales: Fósforo, Magnesio, Calcio, ELP, Albúmina, Prealbúmina, Proteínas totales.
    - Realizar

Estudio de Patología Venosa

Doppler Manual: permite detectar flujo.
- TVP: descartar TVP oclusiva, pero no las oclusiones parciales
- Insuficiencia venosa: detecta flujo ascendente y desendente a la compresión de la pantorilla
- Insuficiencia de Perforantes: compresión del tronco venoso superficial y búsqueda de flujo en las perforantes.
- Flegmasia Cerúlea Dolens: Descarta oclusión e identifica el flujo arterial.
ECO Dúplex: Gold Standard para TVP, y permite obtener:
- Análisis visual del vaso.
  - Detección del vaso por visualización y colapso a la compresión manual.
  - Detección de trombos antiguos (más ecogénicos) y recientes (ecogenicidad similar a la sangre).
  - Mapeo venoso (evaluación para uso como puentes arteriales).
- Análisis espectral de flujo.
  - Medir si hay paso de sangre y cuál es la dirección.
- Color: Rellenar el flujo con color.

Estudio de Patología Arterial

Doppler: Índice Tobillo-Brazo.
- Sirve como predictor de riesgo CV, con una relación inversamente proporcinal.
- Se realiza en decúbito y midiendo con el doppler la presión a la cual deja de haber flujo en la arteria evaluada.
- Se mide la presión sistólica doppler rasial, la tibial posteiror y pedia, y la mayor de las 2 en EEII se divide por la radial. (Normal: levemente mayor a 1)
PVR (Pulse Volume Recording)
- Es el último examen cuantitativo al que debe llegar el estudio de un médico general.
- Usa un manguito para una circunferencia especifica del cuerpo para distinguir cambios de volumen en ese segmento corporal comparando el sístole con el diástole. A menos diferencia, más tapada.
- Evaluando las curvas se puede identificar los niveles en donde cambian, lo que se condice con el nivel de obstrucción.
  - Aorto-Iliacas / Fémoro-Poplíteo / Distal de Tibiales
- Permite la comparación con el lado contralateral, y por ende la obstrucción global del paciente, de manera no invasiva y con bajo costo. Además, se puede usar para evaluar efectos de indicaciones terapéuticas mediante una medición cuantitativa operador independiente.
PPG (Photo-Plethysmography)
- Mide la saturación de Hb en el sector medido y realiza una curva.
- Se puede solicitar de forma concomitante con un PVR (PVR-PPG)
- Se utiliza para medir niveles distales
  - Primer ortejo (u ortejos por separado), Metatarso, Pierna distal.
- Test de Esfuerzo Vascular
  - Ante sospecha clínica de claudicación de la marcha y pulsos presentes.
- Eco Dúplex de Vasos de Cuello
  - Alta sensibilidad y especificidad para diagnóstico de estenosis carotídea
  - Permite identificar sitios estenóticos, placas ateromatosas, flujo laminar o turbulento, etc.
  - Definir criterios de manejo quirúrgico (> 70% y < 90% de estenosis)
  - Es la única Eco Dúplex Arterial con utilidad en la cirugía vascular.
- AngioTAC de Vasos de Cuello
  - Ante la sospecha de manejo quirúrgico inminente, con ECO dúplex de vasos de cuello compatible y previo a la derivación a cirujano vascular.
  - Su indicación de parte del médico general debe ser justificada y en casos puntuales, debido a ser un procedimiento semi-invasivo y con uso de medio de contraste.
- Eco Abdominal
  - Gold Standard para el diagnóstico de Aneurisma de la Aorta Abdominal.
  - No permite visualizar correctamente el cuello del aneurisma y pierde precisión al evaluar Aneurismas que continúan hacia las Iliacas.
  - Para efectos prácticos en escoger el examen ideal:
    - Sospecha de AAA: Eco Abdominal
    - Sospecha de AAA > 5 cm: Derivar a Cx Vascular con AngioTC o TC de AP
    - Sospecha de AAA roto en el Servicio de Urgencias: CIRUGÍA INMEDIATA.

Angiografía – Angioplastía

Procedimiento diagnóstico y eventualmente terapéutico realizado por el especialista, en pacientes con patología arterial confirmada por clínica y EVNI, que requiere uso de contraste (por lo que en pacientes con IRA/ERC se debe utilizar preparación renal).
Detalla la anatomía arterial y los niveles de oclusión (sin poder evaluar el grosor de la pared arterial y la relación entre el diámetro total del vaso vs el lúmen).

Gold Standard para evaluación vascular en agudos y crónicos, pero es invasivo, por lo que se reserva para pacientes con EVNI sugerente de enfermedad.