Anestesia Regional
Definición
Consiste en bloquear la conducción nerviosa mediante el uso de drogas depositadas a nivel del neuroeje, produciendo un bloqueo somático y autonómico
Se divide en dos tipos: la Anestesia raquídea (o intradural o subaracnoidea) y la Anestesia epidural.
Correlato anatómico
La médula espinal, tejido nervioso que se aloja en el canal vertebral, continúa caudalmente al encéfalo a través del agujero occipital y termina a distal a nivel del cono medular, a la altura del disco intervertebral L1-L2. Al momento del nacimiento, las diferencias de crecimiento entre el tejido óseo y el SNC hacen que la medula a momento del nacimiento termina a nivel de la vértebra L3 y se mueva progresivamente hacia cefálico a los 2 años de edad a su posición final.
El canal óseo vertebral se limita por el cuerpo vertebral, disco intervertebral y ligamento longitudinal posterior por anterior, por los pedículos lamina y ligamento amarillo por lateral y por los procesos espinosos, lamina y ligamento amarillo por posterior.
El ligamento supraespinoso es una banda que pasa longitudinalmente a través de los ápices de los procesos espinosos, es más grueso y ancho a nivel lumbar y es el primer ligamento que se atraviesa al insertar una aguja espinal por la línea media. El ligamento interespinoso es una banda fibroelastica que une los procesos espinosos superior e inferior. El ligamento amarillo es un ligamento de consistencia dura compuesto de fibras elásticas. Conecta el extremo anterior e inferior de la lámina superior con el extremo superior y posterior de la lámina inferior y su grosos es de unos 3mm. Los cambios degenerativos provocan la hipertrofia y la osificación de este ligamento. El especio interlaminar es la vía de abordaje del canal espinal para alcanzar el espacio subaracnoideo o epidural. Los ligamentos longitudinal anterior y posterior se extienden por la columna vertebral fuertemente adheridos a los discos intervertebrales.
Las curvaturas de la columna juegan un rol importante en la distribución de la anestesia espinal. En decúbito dorsal, la tercera y cuarta vértebras lumbares corresponden a la zona más alta y la quinta a séptima torácicas y la segunda sacra a la zona más baja o declive.
Las raíces lumbares sacras y coccígeas distales al cono medular componen la llamada cauda equina. La medula esta fija lateralmente por las raíces nerviosas y los ligamentos dentados y a caudal por el filum terminal.
Tres membranas rodean la medula que desde el centro hacia afuera son la piamadre, aracnoides y la duramadre. La piamadre se adosa a todo el SNC, es delgada y muy vascularizada. El aracnoides es una membrana delgada y avascular que se extiende hasta S2; es la principal barrera meníngea al paso de sustancias dentro y fuera del SNC. La duramadre en tanto, es la extensión de la duramadre craneal y se extiende desde el agujero occipital hasta S2, donde se relaciona con el filum terminal hacia la base del cóccix, fusionándose con el periostio.
Las tres membranas se proyectan a lateral, donde rodean las raíces nerviosas hasta el foramen intervertebral, donde se fusionan con el epineuro. La proyección de la duramadre se extiende distal al ganglio dorsal, siendo más delgada a este nivel. El aracnoides que cubre la raíz espinal emite proyecciones a través de la duramadre, los llamados “villi aracnoidales”, donde se produce un activo transporte farmacológico. Las raíces de los nervios espinales so el principal sitio de acción del bloqueo neuroaxial. Las raíces posteriores si bien son más gruesas que las ventrales, son más fáciles de bloquear puesto a que están más compartimentalizadas, exponiendo más superficie a los anestésicos.
El espacio subaracnoideo está entre la duramadre y la piamadre, contiene LCR, nervios espinales, red trabecular y vasos sanguíneos. La cantidad de LCR presente en el adulto es de unos 120 a 150 Ml. Existe un espacio virtual entre duramadre y aracnoides, el espacio subdural, el que contiene escasa cantidad de líquido seroso dado que estas dos membranas están en estrecho contacto; si bien no es usado para producir anestesia, la estructura del aracnoides explica que parte de la solución espinal puede alcanzar el espacio subdural inadvertidamente
Rodeando la duramadre, está el espacio peridural que se extiende desde el agujero occipital hasta el hiato sacro. Rodea la duramadre por anterior, lateral y posterior. Contiene grasa y tejido areolar, plexos venosos, linfáticos y arterias. La grasa del espacio peridural contribuye a proteger las estructuras y constituye un espacio de depósito de drogas.
Fisiología
El bloqueo del neuroeje busca la interrupción del impulso nervioso entre la periferia y el SNC en los segmentos bloqueados. Los mecanismos de bloqueo son diferentes, siendo el más reconocido el bloqueo de los canales de sodio dependientes de potencial, con anestésicos locales.
Bloqueo diferencial
Se denomina al distinto grado de bloqueo de las fibras sensoriales, motoras y simpáticas en relación a la masa anestésica. Lo primero en evidenciarse es el bloqueo simpático y la perdida de la sensación térmica. Luego y en relación a la dosis anestésica, se produce perdida de la sensibilidad al dolor y al tacto superficial, propiocepción, tacto profundo y función motora.
Efectos fisiológicos
Cardiovascular: dependiendo del grado de bloqueo simpático del sistema nervioso autónomo provoca una caída de la PA y la FC. La magnitud del bloqueo simpático es una expresión de la extensión del bloqueo anestésico; en anestesia subaracnoidea se extiende al menos 2 dermatomas más hacia cefálico que el bloqueo sensorial, y en anestesia epidural ambos bloqueos son de similar magnitud.
Este efecto provoca disminución del retorno venoso al corazón y redistribución de la volemia al lecho esplacnico y extremidades inferiores.
Junto a la caída de la PAM, disminuye el flujo sanguíneo coronario.
Termorregulación: se provoca hipotermia secundaria por redistribución del calor central hacia la periferia por vasodilatación, lo que a su vez provoca un aumento de la perdida de calor.
Respiratorio: Se produce una disminución del volumen de reserva espiratorio con disminución de la capacidad vital, por parálisis de la musculatura accesoria. Tiene escasa relevancia en pacientes sanos, no así en pacientes con patologías respiratorias.
Gastrointestinales: hiperperistalsis intestinal, lo que puede provocar náuseas y vómitos, por bloqueo simpático
Renal: disminuye la VFG y el flujo plasmático renal, siendo de escasa relevancia clínica.
Conciencia: puede producir somnolencia y reducir las necesidades de hipnóticos en pacientes quirúrgicos
Endocrino: puede abolir la respuesta neuroendocrina frente al estrés quirúrgico.
Indicaciones
La anestesia regional se indica en todo procedimiento quirúrgico que puede realizarse con un nivel sensitivo anestésico sin riesgo para el paciente y en ausencia de contraindicaciones.
Está indicada en pacientes con riesgo de complicaciones tromboembólicas, ya sea cirugía de cadera o rodilla o cirugía vascular. También cuando se desea monitorizar el nivel de conciencia intraoperatorio, como en resecciones transuretrales de próstata. Puede asociarse o no con anestesia general superficial, lo que ayudaría a disminuir la estadía hospitalaria y la morbimortalidad perioperatoria en pacientes de alto riesgo, como pacientes con disminución de reserva cardiorrespiratoria que serán sometidos a cirugías abdominales altas y/o torácicas, en asociación con anestesia regional.
Contraindicaciones
Absolutas: rechazo del paciente, Coagulopatías, colapso circulatorio, infección del sitio de punción, aumento de la presión intracraneal
Relativas: Coagulopatías de laboratorio y/o ingesta de fármacos antiagregante o anticoagulantes, hipovolemia, falta de experiencia del operador, enfermedad neurológica preexistente, dolor lumbar crónico.
Anestesia Espinal
Técnica
Preparación: es necesario contar con un completo equipo de reanimación cardiopulmonar. La punción debe realizarse bajo asepsia rigurosa, con uso de gorro, mascarilla, lavado quirúrgico de manos y guantes estériles. Posterior al aseo de la piel, se pincela la zona de punción con solución aséptica
Posición: el decúbito lateral, la posición sentada y el decúbito prono son las tres posiciones para realizar la anestesia espinal. En decúbito lateral el paciente debe permanecer con el eje de la columna horizontal, paralelo a la mesa operatoria, cercano al anestesiólogo, con flexión de los muslos sobre el abdomen y flexión de la cabeza sobre el tórax, dirigiendo la frente hacia las rodillas. Para que la lateralización del bloqueo tenga relevancia clinica, el paciente debe permanecer en decúbito lateral por al menos 10 minutos tras la inyección de la droga.
En posición sentada, el paciente debe estar con los pies apoyados y la cabeza y hombros flectados hacia el tronco. Se recomienda cuando se requieren bloqueos de niveles sensoriales bajos, lumbares o sacros, asociados al uso de una droga hiperbara. Se sugiere mantener al paciente por al menos 5 minutos tras la inyección de la droga para bloquear los segmentos sacros.
Trocar: la punta de los trocares puede ser de dos tipos, aquellos con bisel y que por lo tanto cortan las fibras de la duramadre durante su inserción (quincke) y aquellos con punta cónica o punta de lápiz con orificio lateral que más bien separan las fibras en vez de cortarlas (whitacre o sprotte), diseño que ha logrado disminuir la incidencia de cefalea pospunción dural a menos del 1% respecto de los diseños tipo quincke.
Los diámetros más usados son los 25 y 26G
Abordaje: la punción espinal se realiza a nivel de L3 – L4 ó L4 – L5. La localización del espacio interlumbar puede lograrse utilizando la referencia anatómica de la Línea de Théodore Tuffiere (o Jacoby), que se proyecta al unir los bordes superiores de las crestas iliacas posteriores y que pasa a nivel aproximado de L4 – L5. El abordaje puede ser medial (el más utilizado) o paramedial:
- Abordaje medial:
- Identificación de línea media y espacio intervertebral.
- Infiltración de anestésico local con Lidocaína al 1% ó 2%.
- Introducción del conductor en línea media con discreta angulación hacia cefálico, quedando firme en el ligamento interespinoso. Este evita el contacto de la aguja espinal con la piel y actúa como guía.
- Introducción del trócar espinal lentamente a través del conductor, con bisel paralelo a las fibras (para no romper sino pasar entre medio de ellas y disminuir incidencia de la CPPD).
- Remover el estilete del trócar y comprobar salida de LCR.
- Si no hay salida de LCR, girar el trócar en 90° comprobando los 4 cuadrantes. Si tampoco funciona se reubica el trócar con estilete en su interior para evitar que se tape.
- Se fija el trócar con la mano no dominante y se conecta la jeringa a la aguja espinal. Se aspira suavemente para confirmar salida de LCR y luego se inyecta lentamente la solución anestésica, para volver a aspirar previo al retiro de la aguja. Se retira finalmente todo junto y se pone un parche en la zona puncionada
- Abordaje paramedial:
- Se prefiere en pacientes con ligamentos calcificados y en casos de hiperlordosis lumbar.
- Se realiza infiltración de anestésico local con Lidocaína.
- Introducción del conductor a 1 a 1.5 cm lateral a la línea media en un ángulo de 10 a 15° hacia medial con discreta dirección hacia cefálico, para luego pasar el trócar espinal y continuar con el procedimiento.
Drogas
Anestésicos locales: los más usados en nuestro medio son lidocaína al 2% isobárica y al 5% hiperbárica y bupivacaina 0,5% isobárica y 0,75% hiperbárica. Tradicionalmente se ha usado lidocaína para procedimientos de menos de 90 minutos y bupivacaina para procedimientos más largos
Opioides: ejercen su efecto a través de receptores u específicos acoplados a proteína G en las láminas superficiales del asta dorsal de la medula espinal, reduciendo la liberación de neurotransmisores a nivel presináptico y por hiperpolarización de neuronas postsinápticas del asta dorsal. Se pueden usar de 10 a 25 ug de fentanil si se desea un efecto anestésico menor a 6 horas; su principal efecto adverso es el prurito (60%) de los casos. Se usa morfina en dosis de 50 a 200 mg en procedimientos más largos (18 a 24 horas)
Alfa adrenérgicos: Disminuye absorción de anestésicos locales, pudiendo aumentar la difusión, disminuir la latencia y aumentar la duración e intensidad del bloqueo sensitivo y motor. Se usa en dosis de 50 a 200 ug.
Factores que afectan la altura del bloqueo
Dosis: a mayor dosis, mayor altura del bloqueo
Relación posición/baricidad: la solución puede ser hiperbárica, isobárica o hipobárica, según su relación con la densidad del LCR. Las soluciones hiperbáricas se distribuyen a puntos más bajos del espacio subaracnoideo. Las soluciones hipobáricas, por otra parte, se distribuyen a puntos más altos del espacio subaracnoideo
Edad: a mayor edad, mayor altura del bloqueo.
Talla: el bloqueo será de menor altura metamérica si el paciente es más alto
Presión intraabdominal: el aumento crónico de la presión intraabdominal se asocia con mayor altura del bloqueo
Configuración anatómica: la pérdida de la curvatura lumbar determina una mayor distribución hacia cefálico del anestésico local en drogas hiperbáricas. La escoliosis no tiene mayor influencia
Sitio de inyección: las punciones más altas determinan mayor altura del bloqueo
Dirección de la Inyección: se alcanza mayor altura del bloqueo si la dirección de la inyección es hacia cefálico.
Volumen inyectado: con mayores volúmenes, se logra mejor distribución, y con ello, mayor nivel
Los factores de mayor relevancia son: la masa de la droga, la relación posición/baricidad y el sitio de inyección
Complicaciones Inmediatas
Derivadas de la punción:
Parestesias y/o lesión neural: pueden ser causadas por injuria directa por el trocar. El compromiso es fundamentalmente sensorial, caracterizado por dolor lancinante radicular e intenso y síntomas tipo disestesia. Si el paciente experimenta parestesias, el trocar debe retirarse o reposicionarse y nunca inyectar si persiste la parestesia.
Punción de vaso sanguíneo: la salida de sangre a través del trocar que no se aclara con la salida de LCR obliga a retirar y reposicionar la aguja.
Punción difícil o imposible: es una complicación de mayor incidencia en pacientes con deformidades significativas de la columna vertebral, como ancianos con cambios degenerativos y calcificación de ligamentos y obesos mórbidos.
Derivadas del Bloqueo:
Cardiovasculares: la hipotensión y bradicardia son las complicaciones más frecuentes. La hipotensión de los centros respiratorios provoca depresión de la ventilación e hipercapnia, lo que agrava el cuadro clínico y puede derivar en apnea y paro cardiorrespiratorio. Se puede producir deuda de oxígeno miocárdico y cerebral, especialmente en pacientes hipotensos con antecedentes de enfermedad ateromatosa.
Otra complicación es el colapso circulatorio súbito. Este se asocia a bradicardia severa desencadenada por desbalance autonómico con predominio parasimpático. Su incidencia global es de un 0,015% a un 0,07% en anestesia espinal.
Bloqueo espinal alto: la complicación más común asociada al bloqueo alto es la hipotensión arterial.
Anestesia Epidural
Técnica
Al igual que las agujas espinales, estas deben disponer de un estilete extraíble que ocluya por completo el lumen, impidiendo el arrastre de partículas. Se usa el trocar Tuohy 18 o 16 G de 8 o 9 cms de longitud.
Los catéteres serán de 18 o 20 G de acuerdo a la aguja utilizada, son graduados y suelten tener orificios distales múltiples.
Abordaje: el nivel de punción dependerá del sitio quirúrgico. Para procedimientos de periné y extremidades inferiores se prefiere abordaje lumbar bajo, para cirugías de hemiabdomen inferior, se prefiere abordaje lumbar alto. A nivel de hemiabdomen superior o tórax se puncionara a nivel torácico.
En una punción epidural no hay un parámetro que permita asegurar una correcta posición del trocar como la salida de LCR en la punción subaracnoidea. Es fundamental en esta técnica que el reconocimiento el momento en que el trocar sobrepasa el ligamento amarillo sin alcanzar a sobrepasar la duramadre y la aracnoides. A esta técnica se le ha llamado técnica de “pérdida de resistencia”
Abordaje medial: es el más usado. Previa infiltración de la piel, tejido subcutáneo y ligamentos con lidocaína, se introduce e trocar de Tuohy con el bisel hacia cefálico en línea media. Debe controlarse la tendencia a la lateralización por la resistencia que opone al ligamento supraespinoso. Antes de atravesar el ligamento amarillo, se conecta al trocar la jeringa de baja resistencia y se localiza el espacio. Si por accidente se perfora duramadre y aracnoides, evidenciado por el reflujo de LCR, se recomienda cambiar el plan a intratecal o bien reintentar una epidural en un espacio adyacente. Si sale sangre, se debe reposicionar el trocar.
Efectos de la inyección epidural
La presión del espacio epidural varía según nivel y posición del paciente. Es negativa a nivel torácico y cervical y deja de serlo a nivel sacro. Durante la inyección se produce un aumento transitorio de la presión epidural que se transmite a las zonas vecinas del canal espinal. El aumento residual de la presión epidural influirá en la extensión del bloqueo. La concentración máxima de anestésico local en LCR es de 10 a 20 minutos postinyección del espacio epidural. Por último, la grasa epidural puede captar gran cantidad de fármaco liposoluble.
Drogas
Para procedimientos abdominales bajos, las masas de anestésico local varían entre 50 – 70 mg de bupivacaina, y 300 – 400 mg de lidocaína si no se asocia a otro anestésico.
La epinefrina se utiliza en una concentración de 1/200.000 (5ug/ml)
Los opioides potencian los efectos analgésicos de los anestésicos locales.
Factores que afectan el bloqueo epidural
Lugar de inyección y tamaño de las raíces: El bloqueo se inicia antes y es más intenso en segmentos cercanos al sitio de inyección y de inicio más lento en grandes troncos nerviosos.
Edad, peso y talla: Se requieren volúmenes mayores en pacientes jóvenes. No hay una relación clara entre pacientes jóvenes y distribución de la solución. La talla es solo relevante en tallas extremas, los pacientes más altos requieren volúmenes mayores.
Volumen, concentración y dosis de anestésicos: las dosis de anestesia epidural sucesivas aumentan el bloqueo sensitivo y la duración del bloqueo
Presión del espacio epidural: factores fisiológicos y patológicos pueden aumentar la presión epidural, como embarazo, ascitis y tumores.
Posición: las diferencias de posición tienen un efecto mínimo en la difusión del bloqueo.
Velocidad de Inyección: la difusión de la solución epidural no varía significativamente con el aumento de velocidad de inyección
Complicaciones Inmediatas:
Derivadas de la Técnica
Fracaso Completo: se debe a la inyección fuera del espacio epidural. La causa más frecuente es la falsa perdida de resistencia durante la localización del espacio. La tasa de falla se reduce con la experiencia
Fracaso parcial o anestesia unilateral: se refiere a dermatomas no bloqueados o parcialmente bloqueados, llegando incluso a una anestesia unilateral.
Punción dural: su incidencia es de 0,16 a 1,3%, se debe cambiar el plan anestésico a anestesia espinal o reintentar la punción en otro espacio.
Derivadas del Bloqueo:
Cardiovasculares: similares a anestesia espinal
Bloqueo espinal alto: por excesiva dosis o inyección subaracnoidea de anestésico.
Toxicidad por anestésico: puede ser secundario a la absorción sistémica de la droga, especialmente en sobredosis, iniciándose los síntomas entre 10 a 20 minutos postinyección.
Bibliografía
Parra V., Mariño s. Capítulo 32: “Anestesia regional, espinal-epidural”. Anestesiología Clínica, Herrera O. Tercera edición, Editorial Mediterráneo. 2008:281-295.
Espinoza A., Capítulo 33: “Complicaciones de la Anestesia Neuroaxial”. Anestesiología Clínica, Herrera O. Tercera edición, Editorial Mediterráneo. 2008:297-301.
