Manejo De La Vía Aérea
**Causa más frecuente de complicaciones graves en anestesia.
**La elección del tipo de dispositivo para el manejo de la vía aérea dependerá del tipo de vía aérea del paciente y su contexto clínico.
**Antes de realizar una intubación endotraqueal, es necesario preoxigenar al paciente.
Durante la anestesia general se produce una disminución del nivel de conciencia provocando la pérdida del control de la vía aérea del paciente y la inhibición, en mayor o menor medida, de la mecánica ventilatoria. Se vuelve imperioso asegurar el aporte de oxígeno y una adecuada ventilación durante este tiempo.
Valoración de la vía aérea y Vía aérea difícil
El objetivo de evaluar la vía aérea previamente al acto anestésico tiene la intención de predecir una vía aérea difícil (VAD), entendiéndose esta última como aquella situación clínica en la que un médico entrenado en el manejo de la vía aérea presenta dificultades para ventilar al paciente con mascarilla facial, para la intubación traqueal o ambas. Esta puede ser prevista durante la evaluación preanestésica o ser imprevista si se presenta en el momento de la intubación.
Se debe iniciar la valoración de la vía aérea mediante la historia clínica: antecedentes personales y/o familiares de VAD, enfermedades asociadas a VAD, etc.
Al examen físico se deben buscar parámetros que, en su conjunto, nos alerten ante la posibilidad de una VAD. Para recordar los factores predictivos de una intubación difícil, utilizamos la nemotecnia “LEMON”:
- Look externally: Búsqueda de características externas como obesidad, retrognatia, macroglosia, bocio, patología maxilofacial, etc. También será importante el antecedente de radioterapia cervical previa o patologías de columna cervical como artrosis, artritis reumatoride o fractura.
- Evaluate: Evaluación de la relación entre los ejes de la faringe, laringe y boca. Relación 3-3-2 (anchos de dedo): incisivos a incisivos, hioides a mentón, tiroides a piso de boca.
- Mallampati score: Relación entre la cavidad oral y lengua, y estimación sobre la relación del espacio para la intubación por laringoscopía directa. Se divide en cuatro categorías:
- Obstruction of airway: Descartar presencia de masas supraglóticas, infecciones ORL o maxilofaciales, traumatismos cervicales, hematomas cervicales, etc.
- Neck mobility: Se solicita al paciente que hiperextienda el cuello hacia anterior y posterior, luego que realice movimientos laterales. Buscar patologías que limiten la movilidad cervical como artritis reumatoide severa, artrosis severa, politraumatismo, etc.
Además, podemos utilizar el Test de Patil (con cuello hiperextendido y boca cerrada, se mide la distancia tiromentoniana. Normal ˃6.5) y el Test de la Mordida (subluxación de la mandíbula delante del maxilar superior) para valorar una VAD.
Por otro lado, los factores que se asocian a dificultad de la ventilación con mascarilla facial son BAOSTE: la presencia de Barba, Ausencia de dientes, Obesidad, SAOS, Test de mordida III, Edad mayor a 55 años.
Clasificación de Cormack – Lehane
Determina la dificultad para la intubación endotraqueal (IET) requiriendo la visualización directa de la glotis por laringoscopía. Se distinguen cuatro grados:
Dispositivos de manejo de la vía aérea
Lo fundamental es mantener buena oxigenación, por lo que la selección del dispositivo dependerá del paciente y su contexto clínico. Previo a la utilización de cualquier dispositivo, es necesario mantener los ejes fisiológicos (oral, faríngeo y laríngeo) lo que se logra colocando al paciente en posición de olfateo.
Dentro de los dispositivos que tenemos para manejar una vía aérea normal, encontramos:
- Mascarilla facial y bolsa autoinflable: Útil en fase de apnea previa a IET en paciente en ayunas, en anestesia general inhalatoria (en cirugías cortas) e inducción anestésica en niños.
- Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas: Facilitan el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea superior durante la ventilación con mascarilla facial. Existe la cánula oral (Guedel o Mayo) y la nasal (Wendl o tubo).
- Tubo endotraqueal (TET): Tubos plásticos flexibles con balón distal de neumotaponamiento cuyo objetivo es el aislamiento de la tráquea. Su inserción puede ser oro o nasotraqueal.
- Laringoscopios: Dispositivos que permiten la visualización directa de la glotis y la colocación del TET a través de las cuerdas vocales. Se componen de un mango y hojas de distinto tamaño que pueden ser curvas o rectas.
Para el manejo de una VAD, según la estructura anatómica donde se utiliza, dividiremos los dispositivos en:
Supraglóticos:
- Máscara laríngea: Se ubican por encima de las cuerdas vocales y permiten la ventilación y oxigenación del paciente. Útil cuando no es posible la intubación endotraqueal o cuando quieren evitarse los riesgos asociados a ella. No proporcionan aislamiento completo de la vía aérea, por lo que no se deben usar cuando hay riesgo de regurgitación, VA fuera de línea media ni piso de la boca ocupado. Encontramos la Máscara laríngea clásica, un tubo orofaríngeo con balón de bloqueo distal, enumeradas según el peso del paciente. Existen múltiples modelos derivadas de la MLC para mejorar su inserción, el sellado de la laringe e incluso algunas que permiten la inserción de un TET.
Transglóticos:
- Gum Elastic Boggie (GEB): Introductor de teflón sólido al que se le dobla la punta en palo de golf con el que se puede acceder a la VA. Luego, se “enhebra” el tubo sobre el para lograr la intubación.
Transcutáneos (Infraglóticos): Frente a pacientes que no es posible ventilar ni intubar.
- Jet transtraqueal: Con una aguja especial, se introduce a la VA a través de la membrana cricotiroidea y se acopla a un sistema de administración de oxígeno. De rescate.
- Cricotorotomía: Medida de emergencia, toma 3 min. Se realiza a nivel de la membrana cricotiroidea.
- Traqueostomía: No es una medida de emergencia, toma 5 min.
Vía aérea segura y comprobación de correcta instalación de TET
Se define como vía aérea segura o aislada a la presencia del TET con balón inflado en la luz traqueal. Es importante recordar que en situaciones de emergencia en que el estómago del paciente no esté vacío, se debe intubar según lo establecido en la Secuencia de Intubación Rápida.
La comprobación de la correcta colocación del TET en la vía aérea se realiza mediante auscultación pulmonar bilateral y epigastrio, visualización de elevación simétrica de ambos hemitórax y detección de CO2 exhalado en capnografía, descartando la intubación esofágica pero no la intubación selectiva de un bronquio principal.
Luego de comprobar la correcta inserción del TET, se procede a la fijación de este y a la conexión con la ventilación mecánica.
Bibliografía:
- O. Herrera, J Rodriguez, AM Espinoza. Anestioslogía Clínica. 3ra edición. 2008. Editorial Mediterraneo
- Manual CTO de Medicina y Cirugía. Anestesiología. 9na edición. 2014.
