El derrame pleural es un síndrome de ocupación pleural tipo líquido, en el cual existen diversas etiologías que lo producen tales como insuficiencia cardíaca, neumonía, neoplasias, TEP, entre otras. Así existen distintos mecanismos que producen el derrame pleural, entre estos se encuentra aumento de la permeabilidad pleural, aumento de la presión hidrostática capilar, aumento de la presión negativa intrapleural, disminución de la presión oncótica capilar, obstrucción del flujo linfático, movimiento desde peritoneo, ruptura de conducto torácico y iatrogenia.
Frente a un derrame pleural es indispensable realizar una toracocentesis ya que nos informará sobre la si el líquido de derrame pleural es un trasudado o exudado para su posterior adecuado tratamiento. Para esto se utilizan los criterios de Light y además se realiza el análisis de distintos parámetro tales como fisicoquímico, citológico, cultivo, gram, ADA.
Se define empiema pleural como derrame pleural infectado o presencia de pus en la cavidad pleural. Existen distintas causas de empiema, siendo la principal secundaria a neumonía o paraneumónico complicado (60%), pero existen otras sales como cirugía, trauma, perforación esofágica, neumotórax, toracocentesis, septicemia, entre otras.
FISIOPATOLOGÍA: Los microorganismos más frecuentes son S.pneumoniae, bacilos gram negativos, S.Aureus y anaerobios. En la evolución de derrame pleural a empiema se describen 3 etapas.
La primera fase exudativa (0-7 días) consiste en un exudado simple producido po liberación de mediadores inflamatorios que determina un aumento de la permeabilidad vascular y bloqueo de los linfáticos de la pleura parietal. Es dificil aislar gérmenes ya que se encuentran en un foco contiguo. Existe por lo tanto engrosamiento pleural, depósito de fibrina y líquido libre pleural, es posible re expandir al evacuar líquido.
En la segunda fase fibrinopurulenta (7-14 días) existe pus macro o microscópico y depósitos de fibrina en las superficies pleurales que puede producir tabiques finos de fácil desbridamiento. Este es el empiema como tal.
En la tercera fase organizativa (>14 días) la fibrina sobre pleuras se fibrosa y engruesa, pudiendo envolver a pulmón impidiendo su correcta expansión y generando el peel pleural. El pus es espeso.
CUADRO CLÍNICO: La sintomatología depende de la velocidad de instalación y estadio. En general es un paciente con neumonía, leucocitosis y que persiste con fiebre pese a tratamiento antibiótico. Existe dificultad respiratoria variable. Tos, hemoptisis, tope inspiratorio, dolor pleurítico. En el examen físico destaca abombamiento del hemitórax afectado, murmullo pulmonar disminuido. vibraciones vocales abolidas, matidez a la percusión.
DIAGNÓSTICO: Frente a la sospecha clínica se solicita una radiografía de tórax PA y lateral que confirma un derrame pleural. Se puede solicitar en decúbito que orienta a líquido enquistado.
Rx tórax: Derrame pleural.
TC tórax: Derrame pleural tabicado.
La ecografía ayuda tanto para el diagnóstico como guía de toracocentesis.
Se puede solicitar TC tórax para distinción de los compartimientos anatómicos y caracterización de colecciones.
Sin embargo lo principal para el diagnóstico de un empiema pleural es el estudio de líquido pleural mediante toracocentesis diagnóstica o evacuadora.
TRATAMIENTO: Como medida general se debe hospitalizar al paciente, proporcionar analgesia, medidas antipiréticas y administrar oxígeno en caso de ser necesario. Iniciar tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona 2 gr al día ev asociado a clindamicina 600 mg cada 8 horas ev y luego ajustar.
Si el derrame se encuentra en fase exudativa, se realiza toracocentesis evacuadora con control radiológico en 24 hrs, según evolución evaluar el uso de pleurostomía.
Si se encuentra en fase fibrinopurulenta está indicada la decorticación mediante videotoracoscopía o toracotomía, mantener drenaje pleural y evaluar uso de fibrinolíticos.
En fase organizativa es necesaria la decorticación mediante VTC.
BIBLIOGRAFÍA
Manual patología quirúrgica PUC, Fernando Crovari, Mauel Manzor, 2015.
Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo Juan J. Rivas de Andrésa , Marcelo F. Jiménez Lópezb , Laureano Molins López-Rodóc , Alfonso Pérez Trullénd y Juan Torres Lanzas, España Arch Bronconeumol. 2008;44(8):437-48
Actualización sobre Neumotórax, Rev Cubana Cir vol.52 no.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 2013, Dr. Benito Andrés Saínz Menéndez
The pleura, chapter 58 Parapneumonic Empyema, Joseph S. Mc Laughlin and Mark J. Krasna.
Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural, Victoria Villena G, Enrique Cases V et al, España Arch bronconeumol, 2014; 50(6):235-249
Normas de manejo empiema pleural, Dr. Carlos Alvarez, julio 2011, HBLT.
BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions, G Antunes, E Neville, J Duffy, N Ali, Thorax 2003;58(Suppl II):ii29–ii38.
Empiema Pleural: Etiología, tratamiento y complicaciones, Therapy of empyema. Retrospective review of 77 patients, Drs. Jorge Salguero a., Gonzalo Cardemil h., Juan carlos Molina f.1, Hanns Lembach j1, Jaime Fernández r. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 61 – N° 3, Junio 2009; pág. 223-228
Quilotórax: frecuencia, causas y desenlaces Arturo Cortés-Télles,* Jorge Rojas-Serrano,* Luis Torre-Bouscoulet, Neumol Cir Torax Vol. 69 – Núm. 3:157-162 Julio-septiembre 2010
