INTRODUCCION
El paso del contenido gástrico hacia el esófago (reflujo gastroesofagico) es una condición fisiológica normal. La mayoría de los episodios son breves y no causan síntomas, injuria esofágica u otras complicaciones.
DEFINICION
El reflujo gastroesofagico llega a ser patológico cuando causa daño macroscópico al esófago o síntomas que reducen la calidad de vida.
FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
La existencia de mecanismos antirreflujo naturales constituyen una barrera altamente eficiente entre esófago y estómago. El mecanismo valvular está conformado por el esfínter gastroesofágico (EGE), diafragma, ángulo de His, válvula de Gubaroff y la membrana frenoesofágica; y por el clearence esofágico facilitado por la peristalsis y la producción de saliva.
Peristalsis: Entre 40-50% de los pacientes con ERGE tienen peristalsis normal y sólo en 20% la dismotilidad es severa. Esto último condiciona que el material refluido esté por tiempo prolongado en contacto con la mucosa y sea capaz de alcanzar más a menudo el esófago superior y la faringe.
Esfinter gastroesofagico: La presencia de un EGE efectivo, entendido como aquel que tiene una presión de reposo adecuada y un largo total e intraabdominal normal, no es suficiente para evitar el RGE. Fisiológicamente se explica por la existencia de períodos de relajaciones transitorias del EGE en sujetos normales, en el que la distensión gástrica probablemente juega un rol. Cuando estas relajaciones son más frecuentes y prolongadas, pueden contribuir a la enfermedad por reflujo, fenómeno que explicaría el 40% de los pacientes con ERGE y EGE con presión normal.
Diafragma: La crura diafragmática constituye una importante protección contra el reflujo inducido por un súbito aumento de la presión intraabdominal, mecanismo que está alterado ante la presencia y tamaño de una hernia hiatal. Actualmente, está bien definido que el RGE y la hernia hiatal pueden existir en forma independiente, sin embargo, se reconoce que esta última por sí sola, puede disrupcionar los mecanismos antirreflujo naturales y, por lo tanto, es considerada un factor independiente de ERGE.
FACTORES DE RIESGO
Tabaco: Relación estrecha entre aparición de síntomas e inicio del habito, asi como también disminución de prevalencia luego del cese de este.
Alcohol: Existen resultados contradictorios respecto en pacientes con alto consumo de alto, sin embargo se cree que una alta cantidad de alcohol ingerida tenga relación con la ERGE.
Fármacos: Muchos medicamentos se han asociado a síntomas de ERGE dentro de los que destacan los anticolinergicos, nitratos y corticoides. Por otro lado otros medicamentos con los anticonceptivos orales y la terapia sustitución hormonal disminuirían estos síntomas.
Café: Se le ha encontrado asociación pero no categórica.
CLASIFICACION
La principal clasificación de la ERGE está basada en la apariencia de la mucosa esofágica en la Endoscopia digestiva alta en los siguientes tipos:
– Esofagitis erosiva (EE): Pacientes con visualización endoscópica de lesiones en mucosa esofágica distal con o sin síntomas de reflujo.
– ERGE no erosiva: Pacientes con ERGE, sin lesiones en mucosa esofágica a la endoscopia.
SINTOMAS
Los síntomas más comunes de enfermedad por reflujo gastroesofágico son pirosis, regurgitación y disfagia. Una variedad de potenciales manifestaciones extraesofagicas han sido también descritas incluyendo broncoespasmo, laringitis y tos crónica.
Otros síntomas de RGE incluyen dolor al pecho, hipersalivación, sensación de bulto en la garganta, odinofagia y nauseas.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de ERGE puede ser realizado sólo con la historia clínica. En pacientes que se presenten con alguna de las manifestaciones clínicas descritas, puede realizarse un diagnostico presuntivo. La respuesta a terapia antisecretora no es un criterio diagnostico, sin embargo se considera altamente orientador. No es ni necesario ni práctico iniciar una evaluación diagnóstica invasiva en cada paciente con acidez.
ESTUDIO
Endoscopia digestiva alta (EDA):
En general se reserva para evaluar los pacientes que tienen síntomas de alarma, sospecha de complicaciones de ERGE y para seguimiento del esófago de Barrett. La clasificación endoscópica de la esofagitis mas utilizada es la de Los Angeles.
Clasificación de Los Angeles:
Grado A: Una o más lesiones longitudinales que no confluyen y no superan los 5 mm
Grado B: Por lo menos una lesión longitudinal mayor de 5 mm, no confluye
Grado C: Lesiones longitudinales que no confluyen, pero comprometen menos del 75% de la circunferencia.
Grado D: Lesiones que confluyen y comprometen por lo menos el 75% de la circunferencia.
Indicaciones de endoscopia digestiva alta: Las indicaciones de EDA en ERGE son controversiales, y no es requerida frente a presencia de síntomas típicos de ERGE. Lo que se recomienda es realizar EDA si el diagnostico de ERGE es poco claro y en los siguientes casos:
– Pacientes con acidez y síntomas de alarma, con motivo de descartar complicaciones de ERGE y otros diagnósticos. Síntomas de alarma incluyen disfagia, odinofagia, hemorragia digestiva, anemia, baja de peso y vómitos recurrentes.
– Pacientes con esofagitis erosiva severa (Grados C y D de Los Angeles) en endoscopia inicial que deben ser sometidos a seguimiento endoscópico luego de 2 meses de tratamiento con inhibidores de bomba de protones (IBP) para evaluar curación y descartar esófago de Barrett.
– Tamizaje de esófago de Barrett en pacientes con multiples factores de riesgo para adenocarcinoma de esófago, dentro de los cuales se incluyen ERGE crónico, hernia hiatal, edad > 50 años, sexo masculino, raza blanca, IMC elevado, distribución grasa corporal abdominal.
– Pacientes con síntomas típicos de ERGE que persiste después prueba terapéutica de 4-8 semanas de tratamiento IBP dos veces al día.
Monitorizacion del pH esofágico: Gold estándar para definir ERGE. Los episodios de reflujo
ácido son definidos por una caída del pH bajo 4. El límite máximo normal del tiempo
total con pH bajo 4 es de 4-5,5%.Las indicaciones clínicas del test incluyen:
– Antes de la fundoplicatura en presencia de reflujo patológico en pacientes con endoscopia normal.
– Después de cirugía anti-reflujo, si persiste la pirosis.
– Pacientes con síntomas de reflujo, endoscopia normal que no responden a tratamiento con IBP.
– Pacientes en los que se sospeche manifestaciones extra esofágicas de la ERGE.
TRATAMIENTO MEDICO
En general los pacientes con ERGE deben ser manejados de acuerdo a tratamiento escalonado, según el control de los síntomas, minimizando de este modo el uso de IBP, asi como sus costos y efectos adversos asociados.
Síntomas leves e intermitentes: En general pacientes nunca antes tratados se recomienda iniciar con dieta y cambios en el estilo de vida, y antagonistas de receptor 2 de histamina (H2RA) en bajas dosis según sea necesario; se pueden usar antiacidos concomitantes según sea necesario si los síntomas ocurren menos de una vez a la semana. De persistir los sintomas se recomienda aumentar la dosis de los H2RA a la dosis estandar por un minimo de dos semanas. De persistir los sintomas se recomienda el uso de IBP.
Dieta y cambios en estilo de vida: Se recomienda:
– Baja de peso en pacientes con ERGE y sobrepeso o que recientemente hayan ganado peso
– Elevacion de la cabecera de la cama en pacientes con sintomas laringeos (aumentar 6 -8 pulgadas). Abstenerse de asumir una posición supina después de las comidas y evitación de las comidas de dos a tres horas antes de acostarse.
– La modificación dietética no debe recomendarse rutinariamente en todos los pacientes con ERGE. Sin embargo, se sugiere la eliminación selectiva de los factores desencadenantes de la dieta (alimentos grasos, cafeína, chocolate, alimentos picantes, alimentos con alto contenido de grasa, bebidas carbonatadas y menta) en pacientes que observan correlación con síntomas de ERGE y una mejoría en los síntomas con eliminación.
Antiacidos: No previenen la ERGE, su función se limita al uso intermitente para el alivio de los síntomas leves de la ERGE que ocurren menos de una vez a la semana. Su mecanismo de accion es neutralizacion del pH acido gastrico, disminuyendo la exposicion de la mucosa esofagica a este.
Antagonistas de receptor 2 de histamina (H2RA): Su mecanismo de accion es disminuir la secrecion de acido gastrico mediante la la inhibicion del receptor de histamina en la celula parietal. Sin embargo el desarrollo de taquifilaxis dentro de 2 a 6 semanas limita su uso a mantencion. Ademas los H2RA tienen eficacia limitada en pacientes con EE y son inefectivos en Esofagitis severa.
Síntomas severos o frecuentes o Esofagitis Erosiva: En estos pacientes se recomienda iniciar tratamiento con IBP en dosis estardar al dia, por 8 semanas asociado a dieta y cambios en estilo de vida. Posteriormente, disminuir la supresión de ácido con IBP en dosis bajas y luego con H2RA si los pacientes tienen síntomas leves o intermitentes. Descontinuamos la supresión de ácido en todos los pacientes asintomáticos, con la excepción de los pacientes con esofagitis erosiva severa o esófago de Barrett, en quienes sugerimos el mantenimiento de la terapia con IBP.
Inhibidores de Bomba de Protones (IBP): Son los más potentes inhibidores de la secreción de ácido gástrico por unión de la bomba hidrógeno-potasio (H-K) ATPasa. Deben utilizarse en pacientes que fallan al tratamiento con H2RA dos veces al día y en pacientes con esofagitis erosiva y / o síntomas frecuentes (dos o más episodios por semana) o severos de ERGE que deterioran la calidad de vida. Los IBP son más efectivos cuando se toman 30 minutos antes de la primera comida del día porque la cantidad de H-K-ATPasa presente en la célula parietal es mayor después de un ayuno prolongado. En comparación con los H2RA, los IBP proporcionan un alivio más rápido de los síntomas y son más eficaces para aliviar los síntomas de la ERGE. Las limitaciones del uso incluyen un costo más alto en comparación con los H2RA y los efectos secundarios potenciales.
Erradicacion Helicobacter pylori: La Erradicación de H. pylori se ha asociado con una mejora de los síntomas en pacientes con gastritis antral predominante.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
La cirugía antirreflujo es claramente indicada en:
– Pacientes con esofagitis erosiva que no curan con IBP a dosis plena.
– Pacientes con volúmenes importantes de regurgitación, particularmente si ocurren
durante la noche o si tienen evidencia de aspiración.
– Pacientes que requieran tratamiento antirreflujo por largo tiempo y que han tenido
eventos adversos graves relacionados a la terapia con IBP, tal como infecciónrefractaria por Clostridium difficile.
– También debe ser considerada en pacientes que por razones personales deseen
evitar el uso de fármacos por largo plazo
COMPLICACIONES
Esofago de Barrett: Es una condición en la cual el epitelio columnar metaplásico reemplaza al epitelio escamoso estratificado que normalmente reviste el esófago distal. El epitelio metaplásico se adquiere como consecuencia de la enfermedad de reflujo gastroesofágico crónico (ERGE) y predispone al desarrollo de cáncer de esófago. La metaplasia columnar intestinal especializada típica del esófago de Barrett no causa síntomas.
Estenosis esofágica: Las estenosis pépticas son el resultado del proceso de cicatrización de la esofagitis ulcerosa. El colágeno se deposita durante esta fase y, con el tiempo, las fibras de colágeno se contraen, estrechando el lumen esofágico. Estas estenosis suelen ser de longitud corta y contiguas a la unión gastroesofágica.
Asma: ERGE es común en pacientes con asma y ha sido identificado como un posible desencadenante de asma. Se han propuesto tres mecanismos potenciales por los cuales el ácido esofágico puede producir broncoconstricción y por lo tanto exacerbar la obstrucción del flujo aéreo en asmáticos: aumento del tono vagal, aumento de la reactividad bronquial y microaspiración del contenido gástrico en la vía aérea superior.
Laringitis crónica: Los pacientes con laringitis presentan un cambio en la calidad de la voz o ronquera debido a reflujo laringofaringeo (RLF). Otros síntomas asociados con RLF incluyen el aclaramiento de garganta, tos persistente, sensación de globo (sensación de un bulto o cuerpo extraño en la garganta), laringoespasmo o sensación de asfixia.
Estenosis Laringea y/o traqueal: El RLF puede resultar en estenosis laríngea y traqueal. La presentación de síntomas en pacientes con obstrucción de la vía aérea central es inespecífica y puede ser subaguda o aguda. Las manifestaciones clínicas dependen típicamente del grado de obstrucción luminal, así como de la localización y duración de la obstrucción. Los síntomas incluyen disnea, tos, hemoptisis y sibilancias.
REFERENCIAS
- https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-gastroesophageal-reflux-in-adults?source=search_result&search=reflujo%20gastroesof%C3%A1gico&selectedTitle=4~150#H2
- https://www.uptodate.com/contents/medical-management-of-gastroesophageal-reflux-disease-in-adults?source=search_result&search=reflujo%20gastroesof%C3%A1gico&selectedTitle=2~150#H1
- http://sociedadgastro.cl/wp-content/uploads/Diagnostico-y-tratamiento-ED.pdf
- https://www.uptodate.com/contents/complications-of-gastroesophageal-reflux-in-adults?source=see_link§ionName=Esophageal%20stricture&anchor=H2#H2
