Restricción del crecimiento fetal

Restricción Del Crecimiento Fetal

Nivel del manejo del médico general: Diagnóstico Sospechar Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

 Aspectos esenciales

• Aumenta morbimortalidad perinatal 8 veces en relación a feto sano
• Distinguir fetos con RCF verdaderos de constitucionalmente pequeños
• 80% de los casos es debido a insuficiencia placentaria
• Examen diagnóstico y pronóstico: Ecografía doppler de arteria umbilical
• El manejo se enfoca en la prevención primaria con la detección de factores de riesgo

Caso clínico tipo

Mujer de 29 años, con antecedentes de LES en remisión, HTA en tratamiento con enalapril, tabáquica crónica, G2P1A1 (aborto de primer trimestre), con antecedente de hijo que refiere de término pero “pequeño”. Actualmente cursando embarazo de 26 semanas con peso estimado p8 para edad gestacional.

Definición

La restricción del crecimiento fetal (RCF) es una patología del embarazo en la cual incapacidad de lograr un crecimiento intrauterino óptimo dado por su potencial genético.

Se define operacionalmente como un feto con un peso estimado por debajo del décimo percentil (<p10) para la edad gestacional. Los recién nacidos pequeños para edad gestacional (PEG) son aquellos cuyos pesos de nacimiento son <p10 o -2 D.E. bajo el promedio de peso para su edad gestacional. Es importante relacionar el peso con otros parámetros como talla y circunferencia craneana.

Epidemiología-Etiología-Fisiopatología

Epidemiología

La RCF es una de las principales complicaciones del embarazo, teniendo una incidencia 6 veces superior en países en vías de desarrollo.

En Chile se describe una incidencia del 3-8%. Sin embargo, del total de fetos bajo percentil 10, sólo un 30% de los casos son RCF verdaderos, siendo la gran mayoría constitucionalmente pequeños.

El impacto asociado al diagnóstico de RCF se debe principalmente a consecuencias en la morbimortalidad perinatal (que aumenta 6-8 veces en relación a un feto sano) y a largo plazo (Teoría de Baker).

• En el primer caso, se describe que RN con antecedente de RCF presentan mayor riesgo de complicaciones perinatales como hipoglicemia, poliglobulia, hemorragia pulmonar, inmunodeficiencias, asfixia perinatal, prematurez, hipotermia, hipocalcemia, falla renal y enterocolitis necrotizante, entre otros.

• Además se describe en estudios prospectivos en niños con antecedente de RCF una mayor prevalencia de retraso del DSM, problemas conductuales, menor coeficiente intelectual y dificultad en el aprendizaje.

• Por último, la teoría de Baker que describe cómo las condiciones intrauterinas adversas afectan en la probabilidad de contraer patologías crónicas, sobretodo del espectro metabólico y cardiovascular, aunque también se ha visto asociación con algunas neoplasias y trastornos del anímicos.

Etiología

En relación a la etiología de la RCF, se describe que va a ser afectado por múltiples factores, y dependiendo de la causa el pronóstico será variable.

Se divide en tres causas: Fetales, placentarias/ovulares y maternas.

• Fetales:
  • o Gestación múltiple
  • o Malformaciones congénitas (30%): Tetralogía de Fallot, estenosis pulmonar, defectos del septum
  • o Anomalías cromosómicas: síndrome de Down (29%); Trisomia 13 (50%); Trisomía 18 (100%)
  • o Síndromes genéticos
  • o Embarazo prolongado
  • o Infecciones (10%): TORCH, parvovirus B16, VHB, sífilis
• Placentarias:
  • o Insuficiencia placentaria: se describe como 80% de las causas de RCF
  • o Desprendimiento placentario crónico
  • o Placenta previa
  • o Acretismo placentario
  • o Mosaicismo placentario
• Cordón umbilical:
  • o Inserción velamentosa del cordón
  • o Arteria umbilical única
• Maternos: Recurrencia del 25%
  • o Síndrome hipertensivo del embarazo (40%)
  • o Autoinmunitario: SAF (24%), LES, trombofilias congénitas
  • o Consumo de drogas y alcohol (Cocaína y tabaco)
  • o Fármacos: antineoplásicos, fenitoína, corticoides

Fisiopatología

Dentro de la fisiopatología de la RCF, la insuficiencia placentaria es una de las principales causas. Esto debido a que múltiples factores (genéticos, inmunitarios y ambientales) van a afectar en la placentación. Se describe en la fisiología normal de la placentación la presencia del factor inducido por hipoxia (HIF 1-alfa) como uno de los principales actores en la regulación y vascularización del árbol placentario. En condiciones normales, este disminuye sobre las 12 semanas debido al aumento de oxígeno secundario a la apertura de arterias espirales, promoviendo el cambio en el fenotipo del trofoblasto, aumentando la capacitancia del árbol vascular placentario. Sin embargo, en condiciones adversas, no hay disminución de HIF1-alfa, lo que promueve la persistencia de factores antiangiogénicos, inhibición de factores angiogénicos, apoptosis placentaria y auemnto del estrés oxidativo. Esto da como consecuencia una disminución en la remodelación placentaria, una placenta hipoplásica, flujo intervelloso disminuido y finalmente hipoxia.

La disminución del flujo al espacio intervelloso produce una disminución del aporte de oxígeno al feto. Según la severidad de la alteración placentaria y a medida que el feto aumenta su consumo metabólico y de oxígeno, se produce una caída en el aporte de nutrientes y glucosa, además de una disminución de la presión parcial de oxígeno en la sangre fetal. El feto sensa estos niveles de glucosa y oxígeno y provoca una respuesta de adaptación.

Mecanismos de adaptación descritos son a nivel metabólico en donde se promueve el metabolismo anaeróbico, la glucogenólisis y la gluconeogénesis, afectando en la actividad biofísica del feto, en el crecimiento y en el metabolismo basal de este. Además se describe un aumento del tono alfa adrenérgico, que afectará a distintos sistemas. Entre ellos el sistema renal (con oliguria y eventual oligohidroamnios), hepático (con aumento de la glucogenólisis y disminución del diámetro abdominal), gastrointestinal con mayor riesgo de enterocolitis necrotizante y a nivel músculoesquelético.

Clasificación

Existen múltiples clasificaciones para esta patología, dependiendo de la variable que se evalúe.

• Según severidad: Leve (p10-5), Moderado (p5-2), Severo (<p2)

• Según momento de instalación: Durante el año 2016 se realizó un consenso de especialistas para determinar el punto de corte y valores diagnósticos para la RCF. En la actualidad se divide en:

o   Precoz: <32 semanas

• Asociación con preeclampsia: 50%
• Causa: infecciosa, cromosómica, insuficiencia placentaria severa
• Doppler umbilical con alta sensibilidad
• Complicación principal: prematurez

o   Tardía: ≥32 semanas

• Asociación con preeclampsia: 10%
• Causa: insuficiencia placentaria leve
• Doppler umbilical de baja sensibilidad

• Según proporcionalidad corporal: simétrico (en donde todos los segmentos corporales disminuyen de tamaño proporcionalmente; la mayoría resultan ser constitucionalmente pequeños) o asimétrico (en donde se aprecia una mayor disminución de tamaño del tronco). Actualmente no tiene relevancia clínica en el manejo.

• Clasificación pronóstica: Encontramos a los fetos pequeños sanos, pequeños anormales y con restricción de crecimiento.

o   Fetos pequeños sanos: Tienen un PEG adecuado, sin malformaciones, con líquido amniótico (LA) y arteria umbilical (AUM) normales. Tiene un 97% de VPN para mal pronóstico perinatal, lo que quiere decir que son de bajo riesgo y no necesitan cuidados especiales.

o   Fetos pequeños anormales: Con cromosomopatías o malformaciones. Son casos de muy mal pronóstico, NO se benefician con la interrupción.

o   Fetos con restricción de crecimiento: Debido a función placentaria alterada. El tratamiento y la interrupción del embarazo mejoran el pronóstico

Diagnóstico

Es realizado por especialista, como médicos generales se debe sospechar diagnostico con antecedentes y clínica, el cual es confirmado en nivel terciario.

Se debe realizar siempre en base a tres pilares:

1) Antecedentes: Tabaco y alcohol, desnutrición, uso de fármacos y drogas, patologías, edad, antecedentes de RCF, enfermedades maternas (LES, SAF)

2) Clínica: Evaluar cuidadosamente la EG, altura uterina, estimación del peso fetal (EPF) clínico, LA.

3) Ecografía: Mediante esta última se debe realizar un estudio de biometría completo (diámetro biparietal, fémur, circunferencia abdominal [es el parámetro único que mejor se correlaciona con RCF]). Se ha visto que la EPF con múltiples parámetros tiene una mejor sensibilidad y establece la severidad del cuadro. Además, la medición de LA (ILA) permitiría detectar la presencia de oligohidroamnios (OHA) en un 30% de los casos, que corresponde a un marcador de gravedad. Evaluar la morfología fetal para descartar la presencia de malformaciones (por ejemplo, la presencia de RCIU y polihidroamnios es sugerente de trisomía 13 o 18).

Para el diagnóstico correcto y poder diferenciar a los fetos PEG (bajo el percentil 10) pero sanos de aquellos con RCF se requiere precisión en la EG, y observar según tablas de crecimiento de referencia adecuadas y correlacionar con antecedentes y clínica.

La flujometría Doppler es el examen de elección para decidir la interrupción en fetos de pretérmino con RCF.

• Arteria umbilical: Única medida que proporciona información diagnóstica y pronóstico. Habitualmente se ve afectado cuando hay aumento de la pulsatilidad, velocidades anormales en flujo diastólico y flujo reverso a fin de diástole
• Arterias uterinas: primera alteración identificada al doppler. Presenta una sensibilidad de un 40% para RCF, por lo que no se recomienda para el diagnóstico.
• Arteria cerebral medial/Ductus venoso: Evaluar la ACM sirve para determinar  la redistribución del flujo a órganos que tengan más demanda de oxígeno (Cerebro, miocardio, suprarrenales). El ductus venoso refleja el estado fisiológico del ventrículo derecho. La ausencia de flujo o flujo reverso son indicaciones inmediatas de interrupción del embarazo

Tratamiento

Es realizado por especialista: El objetivo es evitar la extracción prematura de un feto sano, por los riesgos de prematurez y no demorar la extracción de un feto enfermo por el riesgo de morbi-mortalidad. Frente a un feto maduro o de término, se interrumpe el embarazo y frente a un feto inmaduro, reposo y aporte nutricional, pruebas seriadas de unidad feto placentaria ecografía seriada, inducción de madurez pulmonar con corticoides, doppler y manejo de otras patologías.

Son pilares fundamentales del manejo de la RCF el diagnóstico preciso, la vigilancia adecuada y la determinación del momento de interrupción. Se debe considerar que la mayoría de las RCF con líquido normal corresponden a fetos constitucionalmente pequeños. Se consideran marcadores de gravedad los siguientes:

1) OHA severo.

2) Severidad de la RCF.

3) Inicio precoz.

4) Asociación a malformaciones.

5)PBF m a 6/10

6)Doppler arteria umbilical con FDA o FDR

Dentro de las medidas de prevención primaria, se describe que hasta un 45% de los factores de riesgo son maternos, por lo que es importante realizar una educación preconcepcional, con cambios en el estilo de vida como suspender el tabaquismo, bajar de peso, disminución en el consumo de cocaína y alcohol.

En relación a la prevención secundaria, el uso de Aspirina 81-100mg/día desde las 14 semanas ha disminuido la tasa de preeclampsia y mejora el resultado de embarazo en mujeres con antecedente de PE severa en embarazo previo, RCF severo en embarazo previo, trombofilias y enfermedades del colágeno.

Seguimiento

Derivación a especialista el que determina la conducta a seguir según etapa de pesquisa de patología, que puede ser prevención, tratamiento o interrupción del embarazo u otra medida que considere pertinente.

Prevención: El Doppler de AU debe realizarse entre las 22 y 24 semanas en aquellos casos que presenten factores de riesgo para RCF. Actualmente este examen se adelanta a las 11-14 semanas incluso. Hablamos de un valor alterado cuando encontramos un índice de pulsatilidad (IP) promedio mayor a 1.45. Se ha visto que la administración de aspirina 100 mg/día, desde las 8 semanas previene el RCF severo, pre-eclampsia (PE) severa y precoz y el DPPNI. También previene la muerte perinatal.

Doppler en la vigilancia de la RCF: Mediante este examen, se puede evaluar:

1) Compromiso de la Arteria umbilical.

2) Signos de redistribución (caída de la pulsatilidad de la Arteria Cerebral media).

3) Compromiso venoso (implica compromiso profundo con acidosis, apareciendo en promedio 2 semanas antes del compromiso del PBF o RBNE).

Por lo tanto, el Doppler es de elección para el manejo del feto comprometido lejos del término del embarazo

Momento de la interrupción: Se debe poner en la balanza por una parte el riesgo de prematurez (difícil vida extra uterina y riesgo de secuelas), y por otra el riesgo de feto muerto in útero (ambiente intrauterino hostil). La interrupción del embarazo tendrá que llevarse a cabo si se presenta cualquiera de estas situaciones:

▪Embarazo de 37 semanas. 

▪Detención del crecimiento.

▪Doppler con flujo diastólico ausente o reverso en AUM.

▪PBF alterado (≤4/10).

▪OHA severo.

▪Patología materna

Manejo del parto en RCF: Los fetos en el contexto de RCF son vulnerables al trabajo de parto. Presentan desaceleraciones tardías en un 30% de los casos. Es por ello que si se opta por el parto vaginal debe llevarse a cabo una monitorización fetal estricta, siempre debe haber disponibilidad de pabellón, se debe evitar la hiperdinamia y siempre debe haber un neonatólogo presente. En casos de RCF severo, OHA severo o deterioro de la UFP es preferible el manejo a nivel terciario, no intentando la inducción sino que procediendo a la cesárea.

En el RN se debe buscar la prevención de patologías como la asfixia perinatal, aspiración de meconio, hipoglicemia, hipocalcemia, hipotermia, policitemia y trastornos de la coagulación.

Referencias

• Guía Perinatal. Minsal 2015
• Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge Carvajal, Dra. Constanza Ralph. 7ma Edición (2016)
• Sovia U et Cols. Screening for fetal growth restriction with universal third trimester ultrasonography in nulliparous women in the Pregnancy Outcome Prediction (POP) study: a prospective cohort study. Lancet 2015; 386: 2089-2097
• Ruoti M. Et cols. Ductus Venoso Fetal. Marcadores Ecográficos de semana 18-22 de Embarazo.
• http://www.amolca.com.co/images/stories/amolca/medicina/imagenologia-y-radiologia/marcadores-ecograficos/pag3-ecograficos.pdf
• Pimiento L, Beltrán M. Restricción del crecimiento intrauterino: una aproximación al diagnóstico, seguimiento y manejo. Rev. Chile. Obstet Ginecol. 2015; 80(6): 493-502
• Pérez Wulff J, Márquez D, Muñoz H, Solís A, Otaño L, Ayala V. Restricción de crecimiento intrauterino. Guía clínica de la federación latinoamericana de sociedades de Ginecología y Obstetricia. FLASOG: 2013, Guía Nº2.
• Sepúlveda S et Cols. Intrauterine growth restriction. Revista Médica Clínica Las Condes 2014; 25:958-63