GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD (GES/AUGE)

Contenido 

• Definición
• Usuarios
• Problemas GES
• Denuncias 
• Anexos

Definición 

Las garantías explicitas en salud (GES/AUGE) corresponden a un conjunto de beneficios garantizados por ley  para las personas afiliadas a FONASA o ISAPRES.   Es un mecanismo fijado por Ley  para priorizar garantías en la prevención, tratamiento y rehabilitación  de enfermedades específicas que representan el mayor impacto de salud en la ciudadanía.

Existe actualmente 80 patologías incluidas en el programa GES, las cuales pueden tener garantías de:

• Acceso: Recibir las atenciones definidas para cada enfermedad
• Oportunidad: Las prestaciones deben ser entregadas de acuerdo a plazos establecidos.
• Potección financiera: Cancelar el copago de: 0% afiliados FONASA A y B, 10% afiliados FONASA C, 20% afilados fonasa D y afiliados a ISAPRES.
• Calidad: Las presentaciones deben ser entregadas por un prestador de salud registrado y acreditado en la Super Intendencia de Salud.

Cabe destacar que las 4 garantías no están incluidas en todas las patologías GES/AUGE

¿Quiénes pueden participar?

• La ley otorga el derecho a toda persona afiliada a FONASA o ISAPRES
• Presentar una de las 80 patologías incluidas en el GES/AUGE
• Cumplan las condiciones específicas como edad, estado de salud u otras estipuladas para cada patología.

¿Cómo atenderse por FONASA?

• Primero se necesita notificación y entrega de formulario GES/AUGE, por parte del médico. Siendo generalmente el consultorio la puerta de entrada
• Las personas beneficiarias del FONASA deben atenderse en los establecimientos de la red asistencial pública que pueden ser desde consultorios/CESFAM hasta hospitales.

¿Cómo atenderse por ISAPRES?

• Las personas diagnosticadas con un problema GES/AUGE, deben dirigirse a la sucursal de su ISAPRE, con la notificación del médico, para completar un formulario respectivo.
• La ISAPRE le designara un prestador que se encuentre dentro de su red de prestadores.
• El prestador verifica o descarta el diagnóstico y la ISAPRE Lo derivará al establecimiento de la red que proporciona el servicio.

¿Cómo hacer en caso de urgencia vital?

• En caso de presentar una patología de urgencia GES/AUGE debe dirigirse de inmediato a servicio de urgencia más cercano.
• En caso de ingresar a un centro que no pertenezca a su red, se debe dar aviso de inmediato al FONASA O ISAPRE  para que este defina el traslado al lugar correspondiente, previa estabilización del paciente.

Se debe destacar que toda persona tiene la posibilidad de aceptar o rechazar todas o parcialmente las garantías establecidas para su patología, así como también una vez rechazada tendrá la posibilidad de retomar su beneficio si así lo solicita. Una vez rechazado, se pierden las garantías y opera la cobertura de  libre elección.

Problemas  GES/AUGE

• Accidentes Graves
• Salud del adulto mayores de 65 años
• Enfermedades crónicas
• Enfermedades del corazón o cerebro
• Enfermedades de la visión
• Intervenciones quirúrgicas
• Tratamiento del cáncer
• Parto, prematurez y enfermedades del recién nacido
• Salud mental
• Salud Bucal
• Salud en personas menores 15 años
• Tratamiento preventivo

Denuncias 

Ante un retraso en la atención GES/AUGE se debe realiza un reclamo que dependiendo de:

• FONASA:  Presentar un reclamo por escrito en el FONASA o llamar 600 360 3000 o ingresar al sitio web www.fonasa.cl y/o en las oficinas de la OIRS de su centro de salud público
• ISAPRE: Presentar un reclamo por escrito en cualquier sucursal de atención de público de la ISAPRE. 

Anexo n°1

Anexo n°2