Examen físico de abdomen

EXAMEN FÍSICO DE ABDOMEN – Argente 687 – 701.

• Generalidades

El examen de abdomen se realiza con el paciente en decúbito dorsal, brazos a los costados y cabeza sobre una almohada. El médico se ubica a la derecha con iluminación transversal.

El abdomen se divide topográficamente en nueve cuadrantes según dos líneas:
–  Trasversales: subcostal, bajo la 10ma costilla; e inferior, que atraviesa las crestas ilíacas.
–  Verticales: En el punto medio de la espina ilíaca anterosuperior y la línea media.

*En el abdomen, el procedimiento del examen físico es ligeramente diferente, y comprende secuencialmente: inspección, auscultación y percusión y palpación

• Inspección Estática

Se inspecciona la forma del abdomen. Debe ser plana superior y levemente abovedada a inferior. El abdomen puede estar distendido (abdomen globoso), conservando o no el ombligo hacia adentro (si es procidente puede indicar ascitis aguda). El abdomen con forma de sapo (abdomen en batracio) se observa en ascitis de larga data. El abovedamiento puede originarse también desde el pubis hacia arriba, como en embarazo.

La distensión abdominal de predominio superior se relaciona con la distensión gástrica en dispepsia. Visceromegalias, tumores y distensiones locales pueden provocar abovedamientos asimétricos. Son más circunscritas y superficiales las asimetrías en lipomas subcutáneos, hernias o eventraciones.

La forma puede ser, además, cóncava en el desnutrido (abdomen excavado). Un  abdomen chato por contractura muscular y sin movilidad respiratoria (abdomen en tabla) y dolor caracteriza la peritonitis.

En personas delgadas pueden llegar a observarse los latidos aórticos, aunque puede indicar aneurisma aórtico o VD agrandado. En ellos también pueden verse movimientos peristálticos, breves y pequeños, distintos a los agrandados y dolorosos de las obstrucciones.

En la piel, puede observarse circulación colateral, cicatrices y estrías atróficas por distensión previa de la piel. El vello pubiano es triangular en la mujer y romboidal en el hombre.

Por otra parte, el ombligo puede desplazarse o alterarse por retracciones o tumores. En el embarazo tubario roto o pancreatitis aguda tardía pueden aparecer manchas hemorrágicas a su alrededor (signo de Halsted – Cullen).

• Inspección Dinámica

Se solicita al paciente realizar inspiración profunda y “chupar” el abdomen. Esto último puede revelar hepato o esplenomegalia. No puede realizarse en inflamación pleural, absceso subfrénico o peritonitis. Luego, se aumenta la presión abdominal al levantar la cabeza o las piernas (hernias, eventraciones o separación de los músculos rectos anteriores).

• Auscultación

Con la membrana con el paciente respirando o en apnea, incluyendo todos los cuadrantes. Deben escucharse ruidos hidroaéreos (borborigmos), suaves, continuos y no dolorosos. Se intensifican con el aumento de contenido gaseoso, en los cólicos de las gastroenteritis agudas o en íleo mecánico (no paralítico).

Puede haber soplos sobre la aorta (aneurismas), arterias renales (estenosis) o mesentérica (angina abdominal). Son importantes cuando son sistodiastólicos. También pueden aparecer sobre el hígado o haber frotes sobre el hígado y el bazo. Puede haber un murmullo venoso a nivel umbilical en hipertensión portal por la repermeabilización de la vena umbilical.

• Percusión

De arriba abajo en forma radiada, desde el apéndice xifoides al hipogastrio y desde él a las fosas iliacas. Permite delimitar órganos macizos o tumoraciones, que presentan matidez. En el resto del abdomen el sonido normalmente es timpánico y heterogéneo según el contenido gaseoso. Igualmente, en el espacio de Traube (porción torácica del hipocondrio izquierdo) debe encontrarse un sonido timpánico, pudiendo haber matidez en esplenomegalia, derrame pleural izquierdo, agrandamiento del lobo izquierdo del hígado y tumores.

   En la distensión, cuando el contenido gaseoso aumenta, aumenta el timpanismo, mientras que la ascitis, tumoraciones o esplenomegalias dan matidez. Si la ascitis es libre, el límite superior de la matidez es cóncavo hacia arriba, en cambio en quistes, miomas uterinos o embarazo hay convexidad hacia arriba. Si la ascitis está tabicada también puede generar zonas de matidez y sonoridad alternadas.

Diagnóstico de ascitis (libre):  1. Maniobra de matidez desplazable: Percusión del abdomen con el paciente en decúbito lateral, de arriba y abajo, delimitando una línea horizontal de matidez inferior. Se halla lo mismo en decúbito opuesto. 2. Maniobra de la onda ascítica: Con una mano apoyada sobre un flanco con el pulgar en la línea periumbilical y la otra percutiendo el lado opuesto con la punta de los dedos. Hay ascitis si la mano apoyada recibe una onda líquida. – Signo del témpano: Dedos en punta que presionan y se tiene la sensación de atravesar una pared líquida y empujar la superficie del hígado, que luego de descender rebota. 3. Ruidos hidroaéreos disminuidos.

Maniobra de la onda ascítica

*Los exámenes complementarios de la ascitis incluyen gradiente de albúmina y paracentesis del líquido ascítico.

• Palpación

Puede dividirse en superficial y profunda:

Palpación superficial

1. Maniobra de la mano de escultor de Merlo: Se pasa la mano derecha plana sobre el abdomen. Permite la relajación abdominal y palpación de posibles abovedamientos, temperatura, sensibilidad y trofismo de la pared.

2. Maniobra del esfuerzo: El paciente levanta la cabeza o las piernas para contraer los rectos, tal que se palpa más fácilmente lo que está por delante, presencia de eventraciones o hernias o un hematoma de los rectos o diastasis de los mismos. Puede haber también un pequeño nodulillo doloroso (hernia de la línea blanca).

3. Tensión abdominal: Mano derecha sobre el abdomen, paralela a la línea media, con los dedos hacia la cabeza del paciente. Se deprime la pared de abajo a arriba y se compara en hemiabdomenes. Normalmente la tensión es mayor al lado derecho que al izquierdo y parte superior que en la inferior.

– Búsqueda del chapoteo o bazuqueo gástrico: Se imprimen movimientos rápidos con la punta de los dedos, ascendiendo del pubis al epigastrio. Si el paciente está en ayunas, ruidos hidroaéreos indican retención anormal de contenido (síndrome pilórico).

Variaciones en la tensión del abdomen:

Aumentada: Por causas de la pared o la cavidad. En la pared indica irritación peritoneal. Si duele al palpar (defensa abdominal) indica inflamación de la serosa subyacente. En apendicitis aguda, colecistitis o peridiverculitis.
En casos avanzados puede haber abdomen en tabla sobretodo en perforaciones de vísceras (abdomen espontáneamente tenso y doloroso).

Disminuida: Multíparas, ascitis evacuadas, en la caquexia y ancianos. Sin importancia.

– Fuentes dolorosas del abdomen: Puntos sobre los que la presión digital ocasiona dolor.

Palpación profunda

    Pretende reconocer las vísceras y latido aórtico. Tiene maniobras accesorias:

– Maniobra de Minkowsky: Cuando una masa que desciende en inspiración puede retenerse en espiración. Indica que la masa no tiene contacto con el diafragma.
– Maniobra de Yódice – Sanmartino: El tacto rectal produce relajación de la pared, permitiendo localizar el dolor cuando es generalizado.

Y una maniobra común:
– Maniobra de deslizamiento de Glenard y Hausmann: Mono o bimanual. Colocación de ambas manos perpendicular al eje mayor del órgano, identificando sus contornos. En el primer tiempo se desliza la piel, luego se hunden los dedos flexionados y finalmente se deslizan en sentido contrario. Se buscan movilidad, consistencia, diámetro y aparición del dolor.

Estómago

Normalmente no palpable. Con la búsqueda del chapoteo o bazuqueo gástrico pueden detectarse retenciones anormales. Tumoraciones pueden ser resultado de cáncer gástrico.

Intestino delgado

Confirma hallazgos de inspección en hernias y eventraciones.

Colon

   Con la maniobra de deslizamiento se palpa el ciego, elástico, móvil e indoloro. Puede tener contenido hidroaéreo palpable como gorgoteo. Se facilita la palpación con maniobra de Galambos y Obrastzow. Normalmente solo se palpa el sigmoide en la fosa iliaca izquierda, del grosor de un dedo, móvil.

   Puede palparse el punto de Mac Burney doloroso en apendicitis aguda. Si la inflamación pasa a la serosa puede aparecer signo de Blumberg. Si el apéndice no se extirpa, luego se palpa una masa dolorosa de bordes indefinidos que se denomina plastrón. En peritonitis aguda hay signo de Gueneau de Mussy, dolor intenso, íleo paralítico, falta de movilidad respiratoria y abdomen en tabla.

Aorta

 Su latido normalmente se palpa en el epigastrio en la línea media. En obesos se usa palpación bimanual haciendo presión con una mano. En personas mayores particularmente, una masa pulsátil expansiva es sugerente de aneurisma. Su resección quirúrgica en ecografía se revela ante un diámetro > 5 cm.

Hígado

  Su borde anteroinferior sigue una dirección oblicua. En personas de hábito longilíneo es más vertical y hacia abajo, y al contrario en el hábito brevilíneo. Su cara superior se proyecta a la altura del vértice de la escápula y por delante en la línea hemiclavicular, en la quinta costilla. El borde anteroinferior acostado normalmente no sobrepasa en más de 1 cm el reborde costal y desciende 1 a 2 cm en inspiración normal y 3 a 4 en respiración profunda.

Palpación monomanual

  Suavemente con los pulpejos, hundiendo desde la fosa iliaca derecha hacia arriba, por fuera de los rectos sobre la línea hemiclavicular. Si es necesario se pide que el paciente inspire. Debe siempre proseguirse a epigastrio e hipocondrio izquierdo. Debe tratar de establecerse si el borde es romo o agudo o doloroso, y las características de la superficie hepática. Otra forma es usando la mano en cuchara, presionando suavemente bajo el reborde costal.

Palpación bimanual

	Maniobra de Chauffard: Dedos índice y medio izquierdos en el ángulo costomuscular derecho que se impulsan hacia arriba inmediatamente tras la inspiración, que permite que la mano derecha plana y simple sobre la cara anterior, perciba pasivamente el borde (peloteo hepático).
	Maniobra de Gilbert: Manos unidas por los pulpejos de los dedos índice y medio, formando un ángulo recto. La mano derecha es paralela y la izquierda perpendicular al reborde costal. Se asciende desde la fosa iliaca derecha, y al acercarse al borde se le pide al paciente que inspire.
	Maniobra de enganche de Mathieu: Desde la fosa con movimientos de enganche hacia el reborde, solicitando al paciente inspirar.

• Percusión:

Pretende determinar el límite superior hepático. Se percute sobre la línea medio clavicular, de superior a inferior. El inicio de la matidez se corresponde con el borde superior, en el borde inferior de la 5ta costilla (más alto cuando el hemidiafragma se eleva).  La distancia entre los bordes superior e inferior es normalmente 9 a 12 cm. Si es mayor es signo de hepatomegalia.

–  Signo de Jobert: Desaparición de la matidez por perforación de una víscera.
–  Signo de Chilaiditti: Interposición del colon transverso por delante.

Frente al hígado palpable, debe determinarse:
a) Forma: Puede haber agrandamiento generalizado o localizado (tumor, quiste o absceso).
b) Superficie: generalmente lisa. Puede haber nódulos metastásicos.
c) Borde: Normalmente agudo. Es romo cuando hay aumento de volumen.
d) Consistencia: No es sinónimo de aumento de volumen. Se torna más pétrea en infiltración tumoral difusa y disminuye en hígado graso.
e) Dolor: Por distensión de la cápsula de Glisson. Cuando es localizado en un punto, se debe considerar absceso o tumor que invade la cápsula.
   – Hígado congestivo: En insuficiencia cardiaca derecha. Hepatomegalia difusa de superficie lisa y borde romo y doloroso. Puede haber reflejo hepatoyugular.
    – Hígado en acordeón: Variaciones del tamaño del hígado en insuficiencia cardiaca que mejora y empeora.

    El latido hepático (insuficiencia tricuspídea) se objetiva colocando la mano izquierda sobre los últimos espacios intercostales y la derecha presionando suavemente.

Vesícula Biliar

No es siempre palpable.

– Maniobra de Murphy: Busca dolor abrazando con ambas manos los dos hipocondrios y presionando con los pulgares debajo de las costillas en su unión con el borde externo del recto o anterior. Luego se pide que inspire. Es signo de Murphy + cuando es doloroso, muy sugerente de inflamación.

Ley de Courvoisier Terrier: Todo paciente con ictericia progresiva y vesícula palpable no dolorosa (signo de Bard y Pick) tiene un tumor en la cabeza del páncreas o de la vía biliar mientras no se demuestre lo contrario.

Bazo

Palpación en decúbito dorsal:

El médico palpa con la derecha desde la fosa iliaca derecha hacia arriba e izquierda, con la mano casi plana hundiendo suavemente mientras el paciente inspira profundamente. Es útil levantar un poco hacia adentro y arriba con la mano izquierda.

Desde el lado izquierdo puede realizarse la maniobra de enganche. La variante de Middleton es con el antebrazo izquierdo del paciente por detrás de la espalda, ejerciendo sobre las costillas 10 a 12 izquierdas.

Palpación en decúbito intermedio lateral:

– Maniobra de Naegueli: favorece el descenso del bazo. La mano derecha del explorador desplaza la parrilla costal hacia abajo, mientras que la izquierda, colocada en forma de cuchara bajo el reborde costal, busca el borde en inspiración profunda.

– Maniobra de Merlo: Con la mano izquierda se presiona y levanta la pared desde la fosa iliaca derecha, mientras que la derecha, colocada en forma de cuchara bajo el reborde costal, busca el borde en inspiración profunda.

Percusión

– Percusión del espacio de Traube: paciente como Naegueli, con brazo izquierdo sobre la cabeza (posición de Schuster). Percusión de arriba abajo sobre la línea axilar media y anterior. Su matidez no sobrepasa la línea axilar media.

– Percusión con el método de Castelli: Paciente en decúbito dorsal se percute el último espacio intercostal sobre la línea axilar anterior (punto de Castell). Debe haber sonoridad.

En general, respecto a los signos abdominales: