29. Impétigo/Ectima/Erisipela/Celulitis

1. IMPÉTIGO

• Infección bacteriana del estrato corneo de la piel.
• Etiología: 1º Streptococcus beta-hemolítico grupo A (S. pyogenes); 2º Staphylococcus aureus.
• FR: Mala higiene, DM2 descompensada, maceración, inmunosupresión, uso de glucocorticoides tópicos puerta de entrada.

Impétigo vulgar (contagioso)

2-5 años. Pequeñas vesículas, pústulas que se rompen, costra mielicéricas. Localización: Cara (periorificial) y extremidades, adenopatías locales (sin CEG) y prurito. Cura sin cicatriz.

Complicaciones: GNPE, Sd. nefrítico.

Impétigo ampolloso (neonatorum)

RN y 1º infancia. S. aureus bacteriófago tipo II

Toxina exfoliativa (epidermolítica) A y B.

RN: periumbilical y/o perineal.

Habitualmente sin fiebre, CEG ni adenopatías-

No pruriginoso. Cura sin cicatriz.

Complicación: Síndrome de piel escaldada estafilocócico, Shock tóxico estafilocócico.

DDX: Impétigo vulgar: Dermatitis de contacto alérgica, excoriación, herpes simplex, dermatofitosis, escabiosis. Impétigo Ampolloso: dermatitis de contacto alérgica, picadura de insectos, quemaduras térmicas, herpes simplex, herpes zoster, pénfigo bulloso, porfiria cutánea tarda.

Manejo

Medidas generales:

Aislar al niño, lavado frecuente de manos, uñas cortas.

Aseo con agua tibia y jabón, descostraje con solución fisiológica.

Farmacológico:

• Tópico (En lesiones limitadas y no periorificial): Mupirocina 2% o Ácido Fusídico 2%. Uso 2- 3 veces/día por 7 días.

• Sistémico (En lesiones múltiples y compromiso periorificial) (Tratamiento por 5-7 días).
  • Cloxacilina (50-100 mg/kg/día) o 500 mg c/6h x 10 días si > 45 kg.
  • Flucloxacilina (75 mg/kg/día) o 500 mg c/8h x 10 días (cap 500, jarabe 250mg/5ml).
  • Cefadroxilo 50 mg/kg/día o 500 mg c/12h x 10 días (cap 500, jarabe 250 o 500/5ml).
  • Macrólidos (Eritro etinilsuccinato (jar 200 en 5ml), Claritro o Azitromicina) alergia a PNC.
  • Cotrimoxazol 40/200 dar 7 – 10 mg/Kg/día (base a trimetropim) c 12 h por 5 días.

Control al terminar tratamiento.

Derivación

Infectología Infantil o Dermatología:

• Falta de respuesta de tratamiento a los 5 días.
• Paciente con: parientes que asistan regularmente por razones de salud o trabajo a centros de salud (dializados, enfermos crónicos, auxiliares de enfermería, enfermeras).
• Pacientes que practiquen deportes de contacto (rugby, boxeo, kárate).

Inmigrantes de países vecinos (Uruguay, Brasil, Argentina) deberá ser enviado inmediatamente a Infectología, sin recibir tratamiento de primera línea (por sospecha de Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad).

2. ECTIMA

• Infección bacteriana superficial de la piel, con compromiso más profundo en la epidermis.
• Etiología: Streptococcus beta-hemolítico grupo A.
• FR: Mala higiene, DM2 descompensada, maceración, inmunosupresión, puerta de entrada.

Clínica:

Lesión que se puede generar de novo o lesión preexistente (picadura insectos,  excoriaciones).

Vesícula superficial, que al romperse, deja úlcera profunda en sacabocados de borde solevantado eritemato-violáceo y recubierto por costra amarillo-verdosa.

Evolución prolongada (3-4 semanas). Dolorosa.

Localización: Extremidad inferior y glúteos.

Cura con cicatriz.

DDX: Prúrigo nodularis, úlceras herpéticas crónicas, úlceras isquémicas, úlceras venosas, CEC.

Manejo

Medidas generales: Idem a Impétigo.

Farmacológico:

Sistémico: (Tratamiento por 10 días)

• Cloxacilina 500 mg/6 horas
• Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 horas
• Clindamicina 150-300 mg/6 horas

Derivación

Infectología Infantil o Dermatología:

• Falta de respuesta de tratamiento a los 5 días.
• Paciente con: parientes que asistan regularmente por razones de salud o trabajo a centros de salud (dializados, enfermos crónicos, auxiliares de enfermería, enfermeras).

3. ERISIPELA

• Infección bacteriana aguda de dermis y plexo linfático superficial.
• Etiología: 1º. S. pyogenes, 2º. S. aureus (cara). Otros: H. influenzae, S. pneumoniae.
• FR: Mala higiene, DM2 descompensada, maceración, inmunosupresión, linfedema crónico, cirrosis, malnutrición, puerta de entrada (úlceras, UPP, cirugías).

Clínica: Placa dolorosa, edematosa, roja brillante, tensa, indurada, bien delimitada, borde solevantado que la separa claramente de piel normal circundante. Puede ser hemorrágica, ampollar o necróticas. Puede estar asociado a fiebre y CEG marcado, adenopatías regionales (pudiendo ser prodrómicas).Localización: EEII, cara unilateral o alas mariposa y EESS.

Complicaciones. Tromboflebitis, TVP, absceso cutáneo, GNPE y sepsis, Linfedema crónico residual.

DDX: TVP, dermatitis de contacto aguda, picadura de insecto, reacción adversa a medicamentos, lupus cutáneo, loxoscelismo cutáneo edematoso (En cara).

Manejo

• Idealmente hospitalizar (Primeras 48 hrs o hasta afebril).
• Reposo absoluto con extremidades en Trendelemburg.
• AINES.
• Antibióticos:EV (2-3 días).
• Cefazolina 1g c/8h.
• PNC Sódica (100.000 U/kg/día) o 2 millones U c/6h + Cloxacilina (50 – 100 mg/kg/día) o 2g c/6h.
• Anti estafilocócico al inicio o si no hay respuesta en 48 hrs Cloxacilina 1 gr c/6 hrs por 10 días.

Una vez finalizado tto. EV, continuar tratamiento VO hasta completar 10 días de tratamiento antibiótico. Alternativas:

• Cefadroxilo  50 mg/kg/día o 500 mg c/12h.
• Amoxicilina 50 -100 mg/kg/día o 500 mg c/8h.
• Buscar y tratar puerta de entrada: trauma, úlcera, eccema, micosis.

Dolor generalmente resuelve rápido, eritema puede demorar 2 o más semanas.

Derivación

Tienen indicación de hospitalización:

• Erisipela o Celulitis de la cara.
• Fiebre elevada (>38ºC) y CEG importante.
• Shock o hipotensión asociadas.
• Dolor intenso/desproporcionado.
• Crecimiento rápido de placa.
• Falla tratamiento ambulatorio.
• Placa >10 cm.
• Comórbidos (pacientes debilitados).

4. CELULITIS

• Infección bacteriana de dermis profunda y tejido celular subcutáneo.
• Etiología: 1º. S. aureus y 2º. S. pyogenes. Otros: S. pneumoniae y H. Influenza.
• FR: Mala higiene, DM2 descompensada, maceración, inmunosupresión, linfedema crónico, cirrosis, malnutrición, puerta de entrada (úlceras, UPP, cirugías).

Clínica: Área indurada inflamatoria, mal delimitada, color rojo intenso, caliente, tumefacta.Linfadenitis, adenitis regional, ampollas, necrosis. Fiebre y CEG marcados, mialgias y calofríos.Dolor en área afectada (local o extremidad)Localización: EEII y cara, o sitios con clara puerta de entrada (cirugía, trauma o acceso).

Complicaciones:Linfedema crónico residual, TVP.

DDX: TVP, dermatitis de contacto aguda, picadura de insecto, reacción adversa a medicamentos.

Manejo

• Idealmente hospitalizar (Primeras 48 hrs o hasta afebril).
• Reposo absoluto con extremidades en Trendelemburg.
• Dibujar contornos.
• AINES.
• Antibióticos
  • Cloxacilina EV (48 horas afebril), luego ambulatorio con Flucloxacilina, Amoxicilina/Clavulánico o Cefadroxilo hasta completar 14 días con antibiótico.
  • Cefazolina 1-2g c/8h EV y completar VO con cefadroxilo o Amoxicilina/Ac. Clavulánico.

Derivación

Tienen indicación de hospitalización:

• Erisipela o Celulitis de la cara.
• Fiebre elevada (>38ºC) y CEG importante.
• Shock o hipotensión asociadas.
• Dolor intenso/desproporcionado a lesión.
• Crecimiento rápido de placa.
• Falla tratamiento ambulatorio.
• Placa >10 cm.
• Comórbidos (pacientes debilitados).