45. Cardiopatía Isquémica (síndrome anginoso)
Es la disminución del aporte de O2 al corazón en relación con el requerimiento metabólico. Ocurre tanto por una disminución del flujo, aumento del requerimiento, o disminución del volumen de O2 transportado. En situaciones normales, el aporte de oxígeno está relación directa al flujo.
La cardiopatía isquémica presenta una serie de factores de riesgo mayores y menores modificables y no modificables. Entre los criterios mayores modificables se encuentran HTA, dislipidemia y tabaquismo; mientras que en los no modificables ser de sexo masculino o familiar de primer grado con enfermedad coronaria precoz.
Todo dolor entre la mandíbula y el ombligo puede ser de causa coronaria.
Factores Modificables y no modificables:
| Mayores | Menores | |||
| Modificables | No modificables | Modificables | No modificables | |
Dislipidemia HTA Tabaquismo | Sexo masculino Historia de enfermedad coronaria precoz en familiar de 1er grado (<55 años). | DM Obesidad Sedentarismo Estrés Gota | Sexo femenino en la post menopausia Historia de enfermedad coronaria tardía en familiar de 1er grado (>55 años). | |
Los síndromes coronarios agudos son de instalación brusca y en su fisiopatología hay una complicación trombótica aguda de una placa de ateroesclerosis en una arteria coronaria epicárdica.
- Angina inestable:
- De reciente comienzo: Dolor menor a 20 minutos con menos de 3 meses de evolución.
- Progresiva: Cuando modifica sus características dentro de los últimos 3 meses a mayor frecuencia, intensidad, clase funcional y/o duración del dolor.
- Posinfarto: Aparece entre 24 horas y 30 días post IAM. Indica inestabilidad y riesgo.
- Síndrome coronario intermedio: Dolor anginoso típico, prolongado, en reposo, de aprox. 30 min de duración y aumento enzimático. De alto riesgo.
- Angina variante: Dolor en reposo y esfuerzo de corta duración, por lo común nocturno.
- Isquemia aguda persistente: Dolor anginoso casi siempre en reposo, variable pero autolimitado, con cambios isquémicos persistentes en ECG.
- Infarto agudo al miocardio: Dolor anginoso típico, en reposo de más de 30 minutos que se acompaña de gran angustia (sensación de muerte inminente).
- Muerte súbita: Dentro de las 24 horas del comienzo de los síntomas (prodrómicos: mareos, disnea, angor y/o palpitaciones).
En general, el dolor de tórax de origen coronario presenta:
| Comienzo | Brusco: 10 a 30 min. Nunca súbito (orienta a disección aórtica). | |
| Localización | Esternal media o baja | |
| Carácter | Opresivo o constrictivo. Difuso A veces urente | |
| Intensidad | Angina de pecho Variable Baja a mediana (1 a 5 de 10) Síndrome coronario agudo o SCA (IAM y angina inestable) Intenso (6 a 10 de 10) Insoportable en IAM transmural con supra ST. | |
| Duración | Angina de esfuerzo Dura 5 a 10 min. Angina inestable 20 a 30 min. IAM >30 min | |
| Síntomas asociados | SCA Disnea Neurovegetativos: Sudoración, náuseas y vómitos, palidez, taquicardia. Sensación de muerte inminente *El dolor anginoso cede con vasodilatadores como nitroglicerina sublingual, no así el IAM que lo hace con morfina. | |
*Adultos mayores, en especial diabéticos o insuficientes cardiacos, pueden presentar equivalentes anginosos, entre los que se encuentran disnea, mareos, náuseas, astenia, fatigabilidad y síncope.
Entre los síndromes coronarios crónicos se encuentran:
- Angina de pecho estable: Se caracteriza por dolor anginoso de esfuerzo clásico que no ha variado en los últimos 3 meses. Tiene evolución lenta.
El fenómeno de walk-through hace referencia al corazón que genera colaterales en angina estable que redistribuyen el flujo y atenúa el dolor cuando se continúa la actividad.
- Miocardiopatía isquémica crónica: En pacientes sin antecedentes crónicos con alto riesgo. Entre ellas se encuentran:
- Bradiarritmias: enfermedad del nódulo sinusal o bloqueo AV.
- Taquiarritmias: fibrilación auricular, aleteo auricular y arritmias ventricular.
- Insuficiencia cardiaca congestiva.
Otros síndromes coronarios son asintomáticos: cardiopatía isquémica asintomática (isquemia silente, IAM silente) o subclínicos: cardiopatía isquémica subclínica.
Exámenes complementarios: >> ECG: Debe tomarse siempre ante un dolor entre la mandíbula y el ombligo. El patrón isquémico más frecuente está dado por la inversión de la polaridad y simetría de la onda T. El patrón de lesión (daño tisular) está configurado por la depresión o elevación del segmento ST, según la lesión sea subendocárdica o subepicárdica, respectivamente. El patrón de necrosis está dado por ondas Q con duración mayor a 0,04 seg y amplitud mayor del 30% de la R siguiente. >> Análisis de laboratorio: Contribuye a confirmar el daño miocárdico grave. Se utiliza el dosaje de enzimas cardiacas o de troponina T (proteína muscular cardiaca). Se dosan CPK, GOT y LDH. – CPK: Aumenta dentro de las 4-6 horas, con peak a las 24 horas y descenso a las 36-48 hrs. – GOT: Aumenta dentro de 12 horas, con peak a las 36 horas y descenso a los 2 o 3 días. – LDH: Asciende a las 18-24 horas, con peak a las 48 y descenso en 3 a 5 días. >> Test de esfuerzo: Solo si la angina es estable. >> Coronariografía: Da información precisa sobre el árbol coronario. En IAM y SCA estabilizado. |
