48. Enfermedades del pericardio
Incluyen la pericarditis aguda, derrame cardiaco aislado o con taponamiento cardiaco y pericarditis crónica constrictiva.
La triada de fiebre o febrícula, precordalgia y auscultación de frotes pericárdicos es patognomónico.
- Pericarditis aguda: A consecuencia de la inflamación aguda del pericardio, frecuentemente por etiología viral, autoinmune, neoplásica urémica, purulenta bacteriana, entre otras. La liberación de sustancias inflamatorias provocan fiebre y los síntomas generales. Se agrega el frote pericárdico.
| Anamnesis | Frecuentemente hay dolor precordial urente o quemante, intenso y de rápida instalación bajo el esternón e irradiado a la cara anterior del tórax, que agrava con la inspiración profunda y la tos y alivia en posición genupectoral o decúbito ventral. Se prolonga hasta la instalación del derrame. Puede haber síndrome febril manifestado como astenia y febrícula. |
| Examen físico | Mayoritariamente hay frote pericárdico continuo en su periodo inicial. Suele desaparecer en la instalación del derrame. También se presenta taquisfigmia. |
| Exámenes complementarios | ECG: En etapa aguda hay taquicardia sinusal, infradesnivel del segmento ST, cóncavo hacia arriba y con T aguda prominente. ST se normaliza tardíamente. El ecocardiograma bidimensional contribuye al mostrar la función ventricular y la motilidad parietal. |
El diagnóstico se basa en la triada: (1) fiebre, (2) precordialgia que aumenta con la inspiración y (3) auscultación de frote pericárdico.
- Derrame pericárdico y taponamiento cardiaco: Las pericarditis suelen presentar derrame pericárdico. Las diferentes etiologías pueden correlacionarse con las características del líquido seroso, serohemático, hemático, quiloso o colesterínico. La presencia de líquido por sí sola no determina la aparición de los síntomas y signos, sino que éstos son la expresión de un aumento de la presión intrapericárdica. Cuando esta última se eleva tanto (aprox. 200 ml de líquido) que impide el llenado ventricular y provoca PVC, PA (sobretodo en inspiración: pulso paradójico) y presión capilar pulmonar se denomina taponamiento cardiaco y, más gravemente, shock cardiogénico. Si la instalación es lenta puede no ocasionar shock.
| Anamnesis | Más tardíamente, cuando se expresa taponamiento hay disnea de esfuerzo o reposo, astenia e hipotensión y shock. |
| Examen físico | Ingurgitación venosa yugular con signo de Kussmaul; pulso paradójico o de Kussmaul (se detecta precozmente cuando la sistólica disminuye en más de 10mmHg en inspiración). También se presenta taquicardia e hipotensión arterial (que son signos de gravedad e indican pronto shock) y matidez anormal en el precordio. Si el choque de la punta se palpa dentro de la zona de matidez es aún más específico. El área de matidez estará muy aumentada en el derrame abundante, como ocurre en el taponamiento de lenta instalación. Esto se manifiesta por matidez en el 2do y 3er espacio intercostal izquierdo en posición tendida; matidez que sobrepasa el choque apexiano; y matidez en el 5to espacio intercostal derecho (signo de Rotch). |
| Exámenes complementarios | ECG: Poco específico. El ecocardiograma bidimensional es el más específico y revela precozmente corazón oscilante y colapso inspiratorio del VD. La pericardiocentesis contribuye a confirmar la etiología. |
El diagnóstico se basa en la triada: (1) ingurgitación yugular con signo de Kussmaul, (2) taquicardia y pulso paradójico. Si este es mayor a 12 mmHg se detecta taponamiento.
Cuando el taponamiento es agudo predominan la angustia, piel pálida y fría, pulso filiforme y caída de la presión arterial, mientras que en el taponamiento subagudo el cuadro se parece más a una insuficiencia cardiaca congestiva (disnea, ortopnea, hepatomegalia y aumento del área de matidez cardiaca).
- Pericarditis crónica constrictiva: Inflamación crónica del pericardio que produce contractura fibroelástica de la capa visceral del pericardio asociada con derrame de escaso volumen y, tardíamente, cicatrización fibrosa y calcificación de las hojas pericárdicas con obliteración de la cavidad. Esta disminución de elasticidad provoca la dificultad de llenado, de mayor manifiesto al lado derecho y menor volumen expulsivo.
| Anamnesis | Síntomas inespecíficos, graduales y tardíos: hay disnea de esfuerzo, astenia, fatigabilidad y pesadez abdominal. |
| Examen físico | Ingurgitación venosa yugular con colapso “Y” prominente (signo de Friedreich), ascitis precoz, hepatomegalia congestiva, edemas periféricos, pulso paradójico de Kussmaul, desaparición del choque de la punta, ruidos cardiacos muy disminuidos o abolidos y ausculatción de golpe pericárdico en región paraesternal izquierda. |
| Exámenes complementarios | El ecocardiograma es el más específico. |
El diagnóstico se basa en signos de insuficiencia cardiaca derecha en ausencia de antecedentes cardiacos, corazón chico, latido diastólico, ruidos cardiacos ausentes y choque o knock pericárdico.
