42. Inspección
La inspección del precordio permite apreciar alteraciones de la configuración del tórax y latidos visibles. Entre ellas la cifoescoliosis puede llegar a insuficiencia cardíaca, y desplaza los puntos cardiacos del examen, que se acentúa dada las enfermedades pulmonares que desarrollan estos pacientes. El pectus excavatum puede ocasionar soplo sistólico y agrandamiento cardíaco, así como “luxamiento” del corazón a la izquierda. El pectum carinatum solo deforma pero dificulta el examen por desaparición de ruidos y matidez. El precordio puede abombarse en cardiopatías de larga data. En mujeres, la mastectomía radical por cáncer de mama también puede influenciar el examen cardiaco (percepción exagerada de latidos).
La inspección palpación, también permite identificar, por ejemplo, el síndrome de Tietze, que consiste en la tumefacción dolorosa con flogosis (enrojecimiento y calor que caracteriza la inflamación) del segundo (y a veces tercer) cartílago costal izquierdo. Es más frecuente en el sexo femenino y rango etario de 40 a 60. Su base anatómica es la osteocondritis degenerativa. En hombres es más frecuente fibrositis o contractura de los pectorales, que se revela ante la compresión de estos músculos con los dedos en pinza.
– Signo de la tecla: Produce dolor que clarifica “sliding rib” o pellizcamiento por desplazamiento de la décima costilla sobre la novena. – Maniobra del enganche de Hartzer: Palpación del epigastrio con mano en forma de gancho durante la inspiración, desde la derecha del tórax del paciente. Permite percibir manifestaciones cardiacas en casos de enfisema extremo. |
También puede ocurrir que todo el peto esternocostal resulte doloroso a la palpación y respiración profunda, hecho denominado pecho doloroso de Prinzmetal, en mujeres perimenopáusicas.
Si hay agrandamiento del ventrículo izquierdo aislado, se observa ligera retracción de la zona paraesternal izquierda (ventrículo derecho). Si el agrandamiento es del ventrículo derecho, se retrae la zona apexiana.
Latidos precordiales
Los latidos precordiales pueden ser localizados o difusos y a la vez puede observase una propulsión sincrónica con el pulso hacia fuera (latidos positivos) o lo inverso, una retracción sistólica (latidos negativos).
Normalmente, los latidos son visibles (corazón hipercinético) solo si existe:
– Rápido vaciamiento ocasionado por catecolaminas
– Buena elasticidad (jóvenes)
– Delgadez o infancia
Fuera de estas circunstancias, es solo normal el choque apexiano o choque de la punta (en el 5to espacio intercostal izquierdo en general, en la línea medioclavicular, con el paciente decúbito dorsal), que deja de percibirse después del final de los 40. Al contrario, es anormal no percibirlo en individuos <20. El percibirlo luego de los 40 es indicio de hipertrofia ventricular (salvo en delgadez y mastectomía). En posición semidecúbito lateral izquierdo (posición de Pachón) nunca deja de percibirse y se desplaza 2 a 4 cm.
Tiene dos sensaciones táctiles, un latido y una vibración. Otros latidos palpables son localizados o difusos.
Vibraciones locales
Son la expresión palpatoria de los ruidos cardíacos. Las vibraciones del primer ruido (cierre de valvas AV) se palpan en el área apexiana. El cierre sigmoideo del segundo ruido puede llegar a palparse en el segundo espacio intercostal izquierdo junto al esternón.
Son anormales la percepción de los ruidos en otros sitios, traduciendo diversas cardiopatías.
Frémitos
Vibraciones de la pared torácica de mayor cantidad de ciclos por segundo. Representan la expresión palpatoria de los soplos intensos o acústicamente graves. Pueden, al igual que los soplos, ser sistólicos, diastólicos, sistodiastólicos y continuos.
Los frémitos de la base, originados por estenosis aórtica, estenosis pulmonar o ductus persistente conviene sean palpados en apnea espiratoria o con el paciente inclinado hacia delante; en cambio, los frémitos de la punta, como el de insuficiencia mitral, que es sistólico o el de la estenosis mitral, diastólico, se hacen más evidentes en la posición de Pachón. La posición de Azulay (paciente sentado con brazos elevados) es apta para los frémitos aórticos.
