Artritis séptica

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• Es la inflamación de una o más articulaciones debido a infección.
• Su etiología varía de acuerdo a la forma de presentación clínica, siendo las monoartritis agudas bacterianas las más frecuentes.
• Clínicamente se caracterizan por dolor articular inflamatorio asociado a fiebre y síntomas generales.
• Es una emergencia médica por el riesgo potencial de desarrollar un shock séptico y la muerte.
• El tratamiento inicial es con antibióticos con cobertura para S. aureus.

Caso clínico tipo

Un varón de 27 años acude a urgencias por dolor y signos inflamatorios en la rodilla derecha. No presenta fiebre y resto de la exploración era normal. Se practicó una artrocentesis. El análisis del líquído articular mostró: 52.000 células, 80% PMN, glucosa 27 mg/dL. En la tinción de Gram se observaron cocos gramnegativos. 

Definición

Inflamación de una o más articulaciones debido a infección.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Son más frecuentes en los niños y adolescentes. El 90% son monoartritis agudas. En hombre adulto joven se debe sospechar en primera instancia artritis gonocócica. La ubicación más frecuente son las rodillas (niños y adolescentes), caderas (lactantes y niños menores) y hombro.

La etiología varía de acuerdo a la forma de presentación clínica. En caso de una mono u oligoartritis aguda la causa más frecuente es bacteriana, por Staphylococco aureus, neumococo, bacilos gram negativos, gonococo y otras. En caso de una mono u oligoartritis con evolución subaguda o crónica la causa más frecuente son Mycobacterias y hongos, pero con evolución en brotes inflamatorios las causas más frecuentes son Treponema pallidum (sífilis) y Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme). Por último, en caso de poliartritis las causas más frecuentes son bacterianas donde destaca la Neisseria meningititis y gonorrhoeae y virales donde destaca la hepatitis B, parvovirus B19, estas también pueden ocurrir en contexto de endocarditis infecciosa o fiebre reumática.

Si se subdivide por edad: lactantes (S. aureus, enterobacterias y streptococo grupo B); menor de 5 años (S. aureus, streptococo grupo A y H. influenzae si no ha sido vacunado); 16-40 años (gonococo si es sexualmente activo, S. aureus en caso contrario).

La vía de infección puede ser hematógena (más frecuente), directa (heridas, inyecciones intraarticulares o infección post quirúrgica) o por contigüidad (extensión de una osteomielitis, bursitis). Los factores predisponentes para adquirir esta infección son infecciones sistémicas, diabetes, inmunosupresión, uso de corticoides y drogadicción.

Diagnóstico

Clínica + punción articular (citoquímico, citológico, gram y cultivo) + identificación del agente (confirmatorio).

Clínicamente se manifiesta por un cuadro de comienzo agudo o subagudo caracterizado por una artralgia, habitualmente monoarticular, que aumenta con los movimientos, asociada a aumento de volumen local, enrojecimiento de la piel, aumento de temperatura loca, impotencia funcional de la articulación comprometida y manifestaciones generales como síndrome febril, calofríos y compromiso del estado general. En el caso de lactantes, puede manifestarse como sepsis.

En artritis gonocócica se describe una triada característica: artritis, dermatitis (papulopustulas diseminadas) y tenosinovitis.

Exámenes que se deben realizar ante la sospecha clínica de una artritis infecciosa:

• Punción articular: el líquido en infecciones bacterianas agudas tiene las siguientes características: color blanco, un volumen >4 ml, leucocitosis entre 30.000-300.000/mm³ con >90% de PMN. En caso de infecciones por Mycobacterias y hongos leucocitosis entre 10.000-30.000/mm³ con 50 a 70% de PMN y 50 a 30% de mononucleares.
• Radiografía articular: los signos radiológicos son tardíos (aparecen después de los 10 a 15 días). Entre estos destacan el aumento de partes blandas periarticulares, disminución del espacio articular (sólo se observa de forma tardía en contexto de artritis séptica erosiva, inicialmente puede haber aumento del espacio intraarticular), desmineralización ósea subcondral y epifisiaria, borramiento y posterior irregularidad del contorno articular, destrucción de las superficies articulares.
• Identificación del agente etiológico: mediante análisis de frotis teñidos del líquido sinovial, hemocultivos y cultivos del líquido articular, y detección de ácidos nucleicos y proteínas microbianas por PCR y técnicas inmunológicas.

Pueden realizarse hemocultivos y urocultivos y, en adultos sexualmente activos, cultivo en medio Thayer-Martin (frotis uretral, cervical, rectal o faríngeo buscando gonococo).

Tratamiento

Debe ser de urgencia, puesto que existe el riesgo de que se produzca un shock séptico y eventualmente la muerte, y consiste en:

• Tratamiento antibiótico inicialmente empírico de amplio espectro y con cobertura para Staphylococus aureus meticilino resistente (vancomicina + betalactámico) y se espera confirmación de agente etiológico para partir con tratamiento específico. Si se confirma artritis gonocócica se debe tratar con ceftriaxona 1-2 g/día ev, también se puede usar ciprofloxacino.
• Drenaje del exudado purulento por artrotomía, punciones articulares repetidas o artroscopías, dejando artroclisis.
• Inmovilización de la articulación, reposo y rehabilitación.

Seguimiento

Derivar a especialista.

Referencias

1. Caso clínico MIR 1997-1998-F