Anemia post-hemorrágica

Generalidades.

La anemia es una causa muy frecuente de consulta médica en general. Consiste en una disminución de la masa eritrocitaria que produce un aporte insuficiente de oxígeno a los tejidos, lo que en consecuencia y dependiendo de su magnitud produce el síndrome anémico: fatigabilidad, palidez de piel y mucosas, entre otros.

Etiología.

Puede ser primaria o secundaria.

Primaria (médula ósea):

• Falla de la célula madre en anemia aplásica.
• Transformación maligna de la célula madre en leucemia aguda.

Secundaria:

• Ingesta inadecuada de nutrientes.
• Pérdida aguda o crónica de sangre (hemorragias).
• Enfermedades crónicas.
• Infecciones crónicas.
• Enfermedades autoinmunes.
• Otros.

Se define la anemia a partir de un nivel de hemoglobina:

Menor a 13 g/dL en el hombre.

Menor a 12 g/dL en la mujer que no está gestando, en una mujer embarazada se considera anemia un valor menor a 11 g/dL.

Anemia post-hemorrágica.

Definición, epidemiología y etiología.

Ocurre por pérdida de sangre, que puede ser interna o externa, aguda o crónica. Por sus causas no es infrecuente de ver en la práctica clínica. Algunas causas de pérdida aguda de sangre son:

• Traumatismos
• Ruptura de várices esofágicas
• Úlceras perforadas
• Ruptura de aneurismas
• Embarazo ectópico roto
• Otros sangrados ginecológicos

Los síntomas y signos en este tipo de anemia dependen de la velocidad con que se pierde sangre y del volumen de la hemorragia. Al principio hay hipotensión y mecanismos compensatorios como taquicardia y vasoconstricción, y luego de horas ocurre una hemodilución por paso de volumen del extravascular al intravascular.

Tabla 1. Presentación clínica según volumen de volemia perdido.

Fisiopatología.

La hemorragia provoca anemia por dos mecanismos:

• Pérdida de masa eritrocitaria cuando es aguda.
• Pérdida de la reserva de hierro cuando es prolongada, derivando a anemia ferropénica.

En este artículo se ahondará en el primer mecanismo, anemia por hemorragia aguda.

La hemorragia aguda puede ser interna o externa, como se mencionaba anteriormente. Podemos reconocer 3 etapas:

1. Hipovolemia, con el riesgo de síncope e insuficiencia renal aguda. La biometría hemática no muestra anemia aún debido a que la concentración de Hb se conserva.
2. Respuesta compensatoria: se produce liberación de vasopresina, con lo cual el líquido que se encuentra en el extravascular pasa al intravascular provocando hemodilución y anemia progresivamente.
3. Respuesta de la médula ósea: si la hemorragia se detiene, esta medida corregirá la anemia de manera gradual.

Clasificación.

Se trata de una anemia de tipo regenerativa, es decir, con IR (índice reticulocitario) >3, normocítica y normocrómica.

Diagnóstico.

Con una historia de trauma o sangramiento visible el diagnóstico es rápido, pero hay que tener en cuenta que el sangrado puede ser interno y no manifestarse de inmediato. Al pesquisar un descenso repentino de la Hb se debe sospechar hemorragia independiente de los antecedentes que tenga el paciente. Luego, según corresponda estudiar la presencia y causa posible de la hemorragia: ecografía, endoscopía, colonoscopía, entre otros.

Manejo y tratamiento.

El tratamiento para este tipo de anemia es urgente debido a que una pérdida de sangre significativa puede llevar a la muerte.

Consta de dos pilares:

1. Sustitución del volumen de sangre perdido:
   • Suero fisiológico 0,9% (el doble de lo estimado como pérdida) o expansores de plasma.
   • Transfusión de glóbulos rojos según pérdida:
     • Hb <7 g/dL: siempre transfundir.
     • Hb 7-10 g/dL: según clínica.
2. Mientras se resuelve la urgencia hay que ubicar el origen del sangrado y detenerlo: tratamiento quirúrgico, ligadura de várices, etc. según corresponda.

Pronóstico y seguimiento.

El pronóstico es excelente luego de corregida la causa de la hemorragia y el seguimiento debiera hacerse según indique el especialista de acuerdo a la patología del paciente.

Resumen.

1. La anemia post hemorrágica puede ser aguda o crónica, interna o externa.
2. Las manifestaciones clínicas dependen de la velocidad y cuantía de la hemorragia.
3. Pérdidas mayores al 20% de la volemia son sintomáticas, sobre 40% (2000 cc) son graves y 2500 cc pueden causar la muerte.
4. Hemorragias agudas provocan anemia por disminución de la masa eritrocítica y hemorragias crónicas por agotamiento de los depósitos de hierro.
5. Es regenerativa, índice reticulocitario >3
6. Cuando la hemorragia es aguda la anemia es normocítica y normocrómica.
7. Sospechar en descenso repentino de la Hb independiente de otros antecedentes.
8. Se confirma mediante visualización directa del sangrado o por imágenes según corresponda.
9. El tratamiento es de urgencia.
10. Se debe reponer el volumen de sangre perdido, detener la hemorragia y eliminar la fuente de origen.

Casos clínicos.

Hombre de 35 años, con antecedentes de úlcera péptica hace 1 año, ingresa al servicio de urgencias por presentar hematemesis en cuatro episodios desde la noche anterior. Al examen físico se encuentra comprometido de conciencia, hipotenso, con piel pálida, fría y sudorosa. En hemograma destaca Hb 6,5 g/dL y hematocrito 15%.

Mujer de 25 años, sin antecedentes mórbidos, ingresa al servicio de urgencias por presentar sangrado vaginal espontáneo abundante de 1 hora de evolución. Refiere que la última vez que menstruó fue hace 2 meses y no sabe si está embarazada. Al examen físico se encuentra taquicárdica, hipotensa, con pulso filiforme y yugulares colapsadas. Sin alteraciones en el hemograma ni otros hallazgos al examen físico.

Bibliografía.

• Modern Hematology. Biology and clinical management. Eds Munker R, Hiller E, Glass J, Paquette R. 2007 Humana press Inc.
• Harrison, Principios de Medicina Interna. Capítulo 129, 19° edición.