INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

Introducción

La inducción del trabajo de parto es un procedimiento frecuente. Cuando se realiza por las razones correctas y en la forma adecuada, la inducción puede ser beneficiosa y útil para la mujer y el feto, sin embargo llevada en forma incorrecta o inapropiada se corren riesgos innecesarios.

La meta es apoyar la experiencia del parto de la forma lo más natural posible.

1. Definiciones:

Inducción: es la iniciación de las contracciones uterinas en una mujer embarazada que no está en la fase del trabajo de parto, con el fin de lograr un parto vaginal.

Conducción: es la intensificación de las contracciones en una mujer embarazada que ya se encuentra en T de parto (Aceleración).

Maduración cervical: es el uso de medios farmacológicos u otros para ablandar, borrar y/o dilatar el cervix y así aumentar la probabilidad de un parto vaginal, después de inducir el T de Parto.

Inducción fracasada: Concepto que involucra la incapacidad de alcanzar la fase activa del trabajo de parto (4 cm), en una mujer sometida a inducción, habiendo complementado ésta con una ruptura de las membranas.

Puntuación de Bishop. Se recomienda utilizar el puntaje de Bishop como instrumento para objetivar y estandarizar la evaluación del cuello uterino previo a la inducción:

Tabla 1: Puntaje de Bishop

2. Indicaciones

• La inducción está indicada cuando el riesgo de continuar con el embarazo, excede el riesgo asociado con la inducción del Trabajo de Parto.
• La indicación debe ser convincente, necesaria, documentada y con el consentimiento de la mujer.
• No está indicada cuando es sólo para la conveniencia particular del médico o la mujer.
• La realización debe ser priorizada, según la urgencia de la condición clínica y la disponibilidad de los recursos.

Indicaciones de urgencia

• Hipertensión gestacional con condiciones adversas.
• Enfermedad materna grave, que no responde a tratamiento.
• Hemorragia anteparto significativa, pero estable.
• Corioamnionitis.
• Sospecha de de compromiso fetal.
• Rotura prematura de membranas a término, con colonización materna por Estreptococo Grupo B (GBS).

Otras  indicaciones

• Diabetes mellitus (el control de glucosa puede determinar urgencia).
• Enfermedad aloinmune a término.
• Restricción del crecimiento intrauterino.
• Rotura prematura de membranas GBS negativo.
• Embarazo postérmino o en vías de prolongación.
• Muerte intrauterina en embarazos previos.
• Problemas de logística (trabajo de parto precipitado, distancia al hospital).

Indicaciones  inaceptables

• Sospecha de macrosomía fetal.
• Ausencia de indicación materna o fetal.
• Conveniencia del médico.

3. Contraindicaciones

Cualquier contraindicación para el trabajo de parto:

• Placenta o vasa previa o procúbito de cordón.
• Posición o presentación fetal anormal (tronco, podálica).
• Incisión uterina previa en T invertida o clásica.
• Cirugía uterina significativa.
• Herpes genital activo.
• Deformidad de la estructura pélvica.
• Carcinoma cervical invasor.
• Rotura uterina previa.

4. Embarazo postérmino y en vías de prolongación

El embarazo postérmino se ha convertido en una de las principales indicaciones para la inducción. Se define como una gestación mayor o igual a 42 semanas y ocurre aproximadamente en el 6 % de los nacimientos. Estos embarazos han demostrado tener un aumento asociado en mortalidad y morbilidad perinatal y en partos vaginales asistidos.

Se recomienda una política de inducción a partir de las 41+ 0 semanas de gestación, para evitar los riesgos asociados con el embarazo de postérmino. El uso apropiado del ultrasonido permite establecer una fecha exacta de parto.

5. Riesgos de la inducción

• Fallo en lograr el trabajo de parto.
• Hiperestimulación uterina con compromiso fetal.
• Mayor riesgo de parto quirúrgico.
• Riesgo de rotura uterina.

6. Métodos de inducción del trabajo de parto. Farmacológicos y mecánicos

Entre menos urgente sea la indicación de inducción, el cérvix debe ser lo más favorable posible.

El cuello es considerado desfavorable, si tiene una calificación de Bishop menor o igual a 6 y favorable mayor de 6.

Inducción con cérvix desfavorable

• 6.1 Métodos mecánicos
  • Dispositivos de globo, sonda Foley.

Técnica:

• Foley Nª 14-18.
• Técnica estéril, inserte por OCI.
• Infle con 30-60 cc de agua.

Precaución si existe:

• Sangrado ante parto.
• Rotura de membranas.
• Placenta baja.
• Evidencia de infección.
• Dilatadores  hidroscópicos (laminaria).

Pueden estar asociados a infección.

Los métodos mecánicos, comúnmente no son efectivos en la inducción del parto por sí solos y a menudo requieren oxitocina para la inducción o conducción del parto.

• 6.2 Métodos farmacológicos Prostaglandina E2 (Dinoprostona) Vía y dosificación
  • Vaginal
    • Gel: 1 o 2 mg en el fondo de
    • Ovulo vaginal: 10 mg en el fondo de saco

Ventajas de las prostaglandinas

• Aceptación de la usuaria.
• Menor índice de de partos asistidos.
• Menor necesidad de inducción con oxitocina.
• Puede usarse en rotura de membranas.

Desventajas

• Posible rotura uterina con cesárea previa.
• Hiperestimulación.
• Los efectos secundarios incluyen náuseas, vómitos, diarrea.
• Los geles son difíciles de remover cuando hay hiperestimulación.

Análogos de Prostaglandina E1 (Misoprostol) Forma de administración:

Se recomienda colocar una dosis de 25-50 µg en el fondo de saco vaginal, se puede repetir a intervalos de 4 – 6 hrs, con un máximo de 3 dosis; idealmente una sola dosis para obtener el trabajo de parto. No se debe administrar una nueva dosis una vez alcanzado dinámica uterina mayor o igual a 3 en 10 minutos, o trabajo de parto activo. No es recomendable combinar análogos de prostaglandina E1 con Oxitocina como método de inducción. No se debe utilizar para acelerar los trabajos de parto.

Los productos farmacéuticos compuestos por Misoprostol son utilizados en el país de acuerdo a la evidencia científica que lo avala y respalda su uso seguro y eficaz; siendo empleados ya sea en las indicaciones autorizadas en el respectivo registro sanitario, según haya sido requerido por su titular, o en aquellos usos amparados por la evidencia clínico-científica reconocida por los organismos internacionales y en las guías clínicas del caso; debiendo ser usados bajo estricta supervigilancia médica. Lo mismo ocurre con otros fármacos, como el uso de corticoides en el manejo de la prevención de la membraha hialina.

Contraindicaciones

La prostaglandina E1/E2 es un broncodilatador y no está contraindicado en el asma, los eventos cardiovasculares adversos son poco frecuentes.

Se debe tener ciertas precauciones:

• El gel vaginal no debe aplicarse en el canal cervical.
• Las prostaglandinas no deben usarse como conducción (aceleración).
• No deben usarse en cesárea previa.

La prostaglandina E1 análoga, causa contracciones uterinas e induce el trabajo de parto, en los metaanálisis los informes de rotura son infrecuente, actividad uterina excesiva sin cambios en el patrón de los LCF.

Actividad uterina excesiva Definiciones

Hipertonía: contracción mayor de 120 segundos.

Taquisistolía: más de 5 contracciones en 10 minutos (por dos períodos consecutivos).

Hiperestimulación: condición no satisfactoria de la frecuencia cardíaca fetal, asociada con hipertonía o taquisistolía.

Manejo de la hipertonía

• Realizar resucitación intra uterina del feto. Laterarizar, oxigeno, hidratación y tocolisis de emergencia (nitroglicerina o fenoterol endovenoso).
• Considerar el uso de tocolíticos.

Todo servicio de salud materno, se beneficiaría de un protocolo para la hiperestimulación.

Inducción con un cérvix favorable:

• Amniotomía.
• Oxitocina: la infusión IV de oxitocina, es el método más usado.

Manejo de Oxitocina

• Cervix favorable.
• Recursos adecuados para el manejo de distocias y otras emergencias.

Administración.

• Bomba de infusión continua.
• Describir dosis en mU/min.
• Las concentraciones varían, pero evite sobrecarga de agua. No usar dextrosa al 5%.
• Los protocolos institucionales, deben incluir una dosis inicial recomendada (2mU/min) y aumento en intervalos de tiempo preferible cada 20 – 30 minutos.

Consideraciones  posparto

• Anticiparse a la hemorragia posparto.
• Manejo activo de la tercera etapa del parto.
• Infusión continúa de 20 U/L a más de 100 ml por hora.
• No existe evidencia que el uso de infusiones de más de 20 U/L sea más efectivo.

Conclusiones

• Las razones para una inducción, deben ser justificadas, convincentes, documentadas.
• Consentimiento informado.
• Considerar grado de urgencia de la inducción y estado del cuello.
• El cérvix debe ser favorable antes de la amniotomía.
• La inducción en mujeres nulíparas, frecuentemente tiene resultados fallidos. No a la inducción antes de las 39 semanas, salvo indicación médica. (ACOG).

El trabajo de parto debe ser inducido únicamente cuando está médicamente indicado.