1. Lactancia y Fármacos en el Puerperio

Un alto porcentaje de las mujeres toma alguna clase de medicamentos en la primera semana pos-parto. Gran parte de los medicamentos que se administran a la madre llegan al niño a través de la leche, en mayor o menor proporción, pero la mayoría de ellos son considerados compatibles con la lactancia. El tratamiento farmacológico durante la lactancia genera poca adherencia a este y/o incumplimiento de la Lactancia Materna Exclusiva (LME). Es fundamental el conocer cuales de ellos no se recomiendan en este período, como también el desmitificar la contraindicación de otros.

1.1 Seguridad farmacológica durante la lactancia

La mayoría de las recomendaciones respecto a seguridad están basadas en riesgos teóricos, reporte de casos o estudios de casos.
Las compañías farmacéuticas no recomiendan el uso de sus productos durante la lactancia, por lo que su contraindicación debe ser avalada por adecuadas fuentes de información. Se recomienda el uso de bases de datos online de acceso libre y dependientes de instituciones serias en constante actualización de contenidos (www.e-lactancia.org).

1.2 Mecanismos de transferencia

La concentración en leche y plasma depende de la ionización relativa, solubilidad lipídica de la fracción no ionizada, peso molecular y fijación a proteínas (la leche es más ácida que el plasma por lo que lo medicamentos se fijan mas al plasma). Casi todos los fármacos pasan a la leche por difusión de su forma no ionizada.

El paso de medicamento a la leche depende de:
• Vía administración.
• Características físico-químicas.
• Intervalo entre las dosis.
• Niveles plasmáticos.
• Tiempo transcurrido entre la ingestión y la mamada.

La cantidad de droga que llega al niño depende de:
• Concentración en la leche.
• Volumen de leche deglutida.
• Grado de absorción intestinal del RN.
• Capacidad de eliminación.

Sugerencias en la prescripción de fármacos en el puerperio
• Indicar sólo lo absolutamente necesario.
• Restringir aún más la prescripción en las primeras semanas de lactancia.
• Informar sobre los peligros de la automedicación.
• Elegir drogas que no pasen o lo hagan escasamente a la leche materna.
• Administración tópica o inhalatoria de preferencia.
• Evitar fármacos de reciente aparición.
• Utilizar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible.
• Evitar la polifarmacia.
• Dar el pecho cuando se supone que la concentración de la droga es más baja.
• Administrar el medicamento precisamente antes que el niño comience su período de sueño más largo.
• Sustituir alguna lactada por suplemento en los períodos de mayor concentración de la droga.
• Sustitución transitoria de la lactancia en casos de tratamientos cortos.
• Siempre vigilar al lactante para observar posibles efectos adversos.

1.3 Drogas y lactancia : Clasificación (OMS)

• Compatible con lactancia.
• Compatible con lactancia pero se debe monitorizar efectos colaterales.
• Evitables en lo posible, se deben monitorizar efectos colaterales.
• Evitables en lo posible. Podrían inhibir la lactancia.
• Prohibidos/contraindicados.

Consideraciones especiales
• La seguridad de algunos fármacos puede cambiar en caso de prematurez y/o en el primer mes de vida.
• Importante informar a la mujer de posibles efectos colaterales.
• Chequear consideraciones especiales de cada fármaco antes de prescribirlo.
• En algunos casos, considerar la suspensión de la lactancia temporal o permanente cuando se sabe que el fármaco puede producir efectos indeseables sobre el lactante o el fármaco es muy potente (por ej.: citostáticos, productos radioactivos y otros).
• Verificar si la mujer tiene una alteración de la función renal o una hepatopatía grave (podría acumular o utilizar la leche como vía alternativa de excreción).
• La producción láctea es máxima durante la mamada, se debe evitar su coincidencia con el pick de concentración plasmática (administración inmediatamente después de lactancia.

1.4 Fármacos que alteran la producción láctea

Alteraciones en la producción láctea
• Un pequeño grupo de medicamentos presentan como principal efecto adverso la disminución de la producción láctea. Los ACO combinados reducirían la producción de leche 20-30%, siendo aún mayor en las primeras semanas del posparto. Otros medicamentos de este grupo son bromocriptina y ergotamina que se utilizan para la supresión de la lactancia. Los vasoconstric- tores como la fenilefrina y similares también reducen transitoriamente la producción de leche.

• En el otro extremo metoclopramida y domperidona aumentarían la cantidad de leche, aunque su efecto positivo no sería clínicamente significativo, en mujeres con buena estimulación de prolactina por la succión del niño.

• Destacable en este tema es el amplio uso del Sulpirida como inductor de lactancia y efecto antidepresivo menor en la mujer. No existe evidencia científica actual que le avale para ninguno de estos fines, por el contrario hay suficientes argumentos para no recomendar su uso durante la lactancia, principalmente asociados a aparición de trastornos siquiátricos post desconti- nuación del fármaco y posible sedación del niño.