9. Infección del Tracto Urinario

9.1 Definición

Infección del tracto urinario, en una mujer diagnosticada durante el puerperio por urocultivo positi- vo o sospecha por sedimento de orina alterado. Se incluyen aquellas mujeres que se hayan diagnos- ticado durante el embarazo y trabajo de parto, que no hayan completado tratamiento.

9.2 Incidencia

Afecta al 12 % de la población general y hasta 30% en población de riesgo. Aumenta su incidencia durante el embarazo, debido a los cambios anatómicos, cambios del pH de la orina, cambios de la inmunidad local, aumento de la glucosuria y aminoaciduria. Disminuyendo su incidencia en el trans- curso del puerperio.

Formas de presentación

Factores de riesgo
La gran mayoría no tiene un factor de riesgo asociado. Puede estar asociado a:
• Historia de infecciones urinarias a repetición.
• Diabetes Mellitus.
• Cálculos.
• Anomalías del tracto genitourinario.

Etiología
Los gérmenes más frecuentes son Escherichia Coli (80-90%), Klebsiella y Proteus. Menos frecuentes Streptococco grupo B, Pseudomona, Enterococo y Enterobacter.

Complicaciones

• Progresión a Pielonefritis.
• Urosepsis (10-15%)
• SDRA (2-8%)
• Shock séptico (1-3%)
• Anemia (25%-30%)

9.3 Diagnóstico

En una paciente con sintomatología característica, con sedimento de orina alterado, con recuento mayor de 50.000 UFC debe realizarse el diagnóstico de infección urinaria y tratarse como tal evaluando curso clínico.

Recordar que se define fiebre en el puerperio con temperatura mayor a 38° C en dos tomas separadas por 6 horas.

En el puerperio al igual que en el embarazo de tercer trimestre, el diagnóstico diferencial puede ser difícil con otros cuadros:
• Bajada de leche: Cuadro que aparece a las 48 – 72 horas posparto, caracterizado por ingurgita- ción mamaria, dolor de hombros y temperatura que no sobrepasa los 38° C.
• Endometritis puerperal: Fiebre > 38º C axilar asociado a loquios turbios y mal olor, dolor pél- vico y subinvolución uterina. El dolor es muy inespecífico, sobre todo en cesáreas, donde nor- malmente hay dolor en hemiabdomen inferior
• Infección de herida operatoria: salida de pus por algún sitio de la herida operatoria (cesárea o episiotomía). En etapas iniciales, no siempre se logra evidenciar material purulento; existe sólo inflamación asociada a una infección bacteriana.
• Cuadros abdominales no ginecológicos:

a. Apendicitis: Puede ser diíícil su diagnóstico dado la migración del apéndice hacia el flanco e hipocondrio derecho, ausencia de migración característica de hipocondrio derecho a fosa iliaca derecha y ausencia de abdomen en tabla. Se puede confundir con entuertos. Urocultivo negativo.
b. Abceso apendicular: la mujer cursa con gran compromiso del estado general, dolor intenso ab- dominal, masa palpable en fosa ilíaca derecha y fiebre en pick sobre 38° C. Urocultivo negativo.
c. Colecistitis aguda: existen antecedentes recientes de un cólico biliar complicado por fiebre persistente de intensidad moderada, defensa muscular involuntaria, que puede estar presente o no en la puérpera y palpación de una masa en la región vesicular. En caso de duda se recurre a la ecografía, que muestra la litiasis y el engrosamiento de la pared vesicular. Urocultivo ne- gativo.

Objetivos del tratamiento
• Erradicación bacteriana de la vía urinaria y del tracto genital inferior.
• Prevenir complicaciones sépticas.
• Prevenir Pielonefritis.

Definiciones
• Curación y erradicación. Desaparición del germen a las 48 horas y 28 días postratamiento.
• Fracaso: Persistencia del germen 48 horas postratamiento.
• Reinfección: desaparición del germen a las 48 horas postratamiento y reaparición del mismo u otro germen a los 28 días.
• Recurrencia: Aparición de nuevo episodio de ITU después de 28 días postratamiento

9.4 Conducta

Bacteriuria asintomática y Cistitis aguda
• A toda puérpera se le debe solicitar sedimento de orina y urocultivo, en presencia de síntomas o si tiene antecedentes de ITU a repetición durante el embarazo.
• Mujer con diagnóstico de BA o cistitis aguda tratar según resultado de urocultivo y antibio- grama con:
− Cefradina 500 mg c/6 horas por 7 días.
− Cefadroxilo 500 mg c/12 horas por 7 días.
− Nitrofurantoina 100 mg c/8 horas por 7 días.

• Evaluar con urocultivo de control realizado entre 3 y 7 días postratamiento.
• Si Urocultivo de control vuelve a salir positivo, como sospecha de fracaso o reinfección derivar a ginecólogo o urólogo, con sedimento de orina y urocultivo tomados.

Casos especiales
• En caso de fracaso a tratamiento, Ajustar y usar antibiótico de acuerdo a Antibiograma.
• En caso de reinfección o recurrencia, usar antibiótico de acuerdo a antibiograma y evaluar factores de riesgo (eventualmente estudiar).
• Reevaluar a los 3 días postratamiento con urocultivo y antibiograma. Frente a fracaso de tra- tamiento o persistencia de urocultivo positivo:
− Descartar diabetes
− Solicitar ecografía renal.

• Se dejará tratamiento profiláctico después de la segunda ITU tratada con:
− Nitrofurantoina 100 mg en la noche,
− Cefradina 500 mg en la noche.
− Cefadroxilo 500 mg en la noche, hasta el término del puerperio.

• Luego suspender antibiótico y repetir urocultivo. Si es positivo nuevamente derivar a ginecólogo o urólogo.

Pielonefritis
Caso de Pielonefritis diagnosticada durante el puerperio o en tratamiento iniciado durante el emba- razo o parto, que no hayan completado tratamiento.
• Se recomienda que toda mujer debe continuar o iniciar su tratamiento hospitalizada.
• Realizar sedimento de orina y urocultivo.
• Solicitar Celldyn, PCR, BUN, creatininemia.
• Iniciar tratamiento antibiótico (después de tomar urocultivo) y ajustar con antibiograma, de- pendiendo de la evolución clínica. Si a las 48 horas la mujer mejora su evolución clínica, man- tener tratamiento antibiótico por 7-10 días. Si persiste fiebre > 38° C o compromiso del estado general o agravamiento de dolor, cambiar antibiótico según antibiograma o segunda línea.

9.5 Opciones de tratamiento.
− Cefazolina 1 gr/cada 8 horas por 7 días.
− Gentamicina 3-5 mg/kg. En dosis única intramuscular por 7 días.
− Cefalosporina de 3ª generación IV por 7 días.
− Otro antibiótico según antibiograma (sin contraindicación en lactancia).

• A las 48 horas afebril, es posible cambiar a tratamiento oral y completar 7-10 días.
− Si se inició tratamiento con Gentamicina cambiar a Nitrofurantoina.
− Si se inició tratamiento con Cefalosporina cambiar a cefradina, cefadroxilo o nitrofuran- toína.

• Si la mujer no responde clínicamente a las 72 horas, cambiar antibiótico (según antibiograma) y solicitar ecografía renal y vesical.
• Solicitar urocultivo a los 3 y a los 28 días postratamiento. Si el cultivo es negativo solicitar urocultivo al mes. Si el cultivo es positivo, tratar según antibiograma y derivar a ginecólogo o urólogo.
• Se dejará tratamiento profiláctico después de completar tratamiento, con: Nitrofurantoina 100 mg en la noche, cefradina 500 mg en la noche o cefadroxilo 500 mg en la noche hasta el término del puerperio.