6. Manejo de la Mujer con Punción Accidental de la Duramadre

La analgesia epidural en obstetricia, es una técnica segura y confiable, pero no exenta de complica- ciones. Una de éstas, es la punción advertida o inadvertida de duramadre por trocar peridural Tuohy o por catéter peridural, produciendo cefalea post punción (CPP) entre 60 y 70% de los casos.^{(1) (2)}

Para permitir un control óptimo de las cefaleas post punción, es fundamental su adecuado diagnós- tico y manejo, permitiendo la reinserción de la mujer a su vida normal durante el posparto.

Recomendaciones frente a punción advertida
• Informar el suceso, en hoja de evento adverso y ficha clínica.
• Informar a la mujer y luego a familiares cercanos, entregando datos claros y que no alarmen.
• Manejar el parto con dosis bajas, para una buena conducción de trabajo de parto y prevenir la anestesia espinal alta.
• El anestesiólogo, debe dejar indicaciones

Diagnóstico
• La cefalea post punción presenta su aparición entre 24 y 48 hrs posparto
• La cefalea aumenta al sentarse y pararse.
• Disminuye o desaparece al acostarse.
• Localización holocraneana o frontooccipital, leve (no dificulta las labores habituales).
• Intensidad moderada o intensa (invalidante), en estos casos observar si presentan signos ocu- lares (diplopía, nistagmus), auditivos (tinitus), náuseas / vómitos y si presenta signos o síntomas neurológicos; en cuyo caso se avisará a anestesiólogo para su evaluación y tratamiento.

Diagnóstico diferencial (ver capítulo de Cefalea en el Puerperio)
• Distensión cervico braquial
• Pneumoencéfalo
• Cefalea tensional
• Migraña
• Higroma subdural
• Meningitis aséptica
• Trombosis seno venoso

Manejo de la cefalea post-punción (CPP)

1° Día.
• Reposo absoluto.
• Hidratación intensiva por vía oral.
• Hidratar con solución fisiológica o Ringer lactato IV.
• Analgesia con antiinflamatorios no estereoidales (AINE):
Diclofenaco sódico 50mg, cada 8 horas o alternativas + analgésicos con acción central, como el paracetamol 1 gramo cada 6 horas.

• Relajante muscular ciclobenzaprina 5 a 10mg en la noche.
• No realizar parche de sangre en las primeras 24 horas.

2° Día.
• Mantener el tratamiento del día anterior.
• Avisar al Anestesista, si es posible.
• Si la cefalea persiste después de 24 horas o aparece a los días siguientes, podrá optarse por el parche de sangre autóloga, en el espacio peridural (efectividad oscila entre 80 y 95%).

Aunque el 72% de la CPP se resuelven espontáneamente en 7 días, no se recomienda una conducta expectante. El retraso en el diagnóstico y tratamiento puede llevar a complicaciones neurológicas: hemorragias, trombosis, crisis convulsivas.

Indicaciones al alta
Debe ser autorizada por anestesiólogo.

• AINES por 5 días, analgésicos de acción central y relajante muscular, según indicación médica.
• El uso de prednisona (5 mg por día, por 7 días), solo si ha presentado signos de irritación me- níngea y según indicación médica.
• Control en 1 semana, en policlínico de alto riesgo.

Recurrencia
En caso de haber realizado parche de sangre, informar a la mujer que podría presentar leve dolor lumbar por algunos días. De presentar nuevamente sintomatología, debe ser evaluada nuevamente para un eventual 2° parche de sangre y evaluación neurológica.