5. Patología Mamaria Puerperal

5.1 Mastitis

Conceptos
La mama es una glándula sudorípara modificada, que está constituida de lóbulos glandulares que por medio de conductos galactóforos vacían su secreción a zonas más dilatadas ubicadas en la zona del pezón llamados senos galactóforos y de ahí, por medio de múltiples orificios acceden a la su- perficie del pezón.
Los acinos glandulares están rodeados de tejido conectivo fibroso en forma de tabiques que van desde su inserción en la aponeurosis del pectoral mayor hasta el pezón. Estos tabiques constituyen los ligamentos suspensorios de Cooper. Tienen gran importancia clínica, puesto que forman com- partimientos separados dentro de la mama, lo que tiene mucha importancia en el desarrollo de los procesos inflamatorios que la pueden afectar.
Mastitis es un término inespecífico, implica inflamación y fundamentalmente infección de la mama. Ocurre con mayor frecuencia en el puerperio, pero puede afectar la mama de la mujer más allá de este período y también de la mujer no embarazada. La incidencia reportada es muy variable, de un 2 a un 33% de todas las mujeres que están lactando.

Clasificación

Desde un punto de vista clínico, existe una forma epidémica o abscedada que ocurre con frecuencia intrahospitalaria, considerada como infección nosocomial y otra forma esporádica o linfangítica que puede ocurrir en la mujer que ya está en su casa. En la tabla siguiente se resumen las características de ambas.

Características clínicas de la mastitis linfangítica y la abscedada.

Etiología
El microorganismo que con más frecuencia se aísla es el Staphylococcus aureus en más del 50% de los casos, de los cuales en el 70% de ellos existe la bacteria en la mama contra lateral no afectada, lo que sugiere como vía de transmisión al recién nacido.

La principal fuente de Staphylococcus, son las manos de la mujer y del equipo de salud, teniendo como reservorio el medio hospitalario (camas, ropa y otros), la piel de la aréola mamaria y la nariz del recién nacido (como portador). Para un recién nacido portador de Staphylococcus aureus, existe 3 veces más probabilidad que su madre tenga una mastitis. Una mujer con lesiones en el pezón, tiene nueve veces más probabilidad de tener una mastitis que una mujer sin lesiones,

Se han encontrado otras bacterias, tales como el Staphylococcus epidermides, considerado pató- geno para la mama, Eschericha Coli, Klebsiela Pneumoniae, Streptococcus Pneumoniae, Bacteroides Fragilis y el Streptococo Grupo A y B. Estos dos últimos pueden producir mastitis grave, de rápida instalación, con necrosis extensa de la piel, que puede a la larga necesitar cirugía plástica reparadora.

Mastitis linfangítica
Las bacterias ya mencionadas, penetran al tejido que hay debajo de la epidermis fundamentalmente por lesiones o grietas del pezón, allí se multiplican y van produciendo inflamación y diseminación local por vía linfática, extendiéndose rápidamente por la piel de la mama. La piel se ve discretamen- te enrojecida y de bordes circinados, otras veces se observan líneas eritematosas irregulares, que corresponden a los linfáticos con inflamación a su alrededor.
La mujer siente escaso dolor o malestar y lo que predomina es la fiebre alta, alrededor de 39 a 40 ºC. La falta de sintomatología y la fiebre alta, confunde a veces al profesional que la atiende, el que trata de buscar en otras partes la causa de la fiebre, especialmente en endometritis puerperal. El conocer y pensar en la eventualidad de esta patología, permite hacer el diagnóstico precozmente y el exa- men de las mamas con buena luz natural lo confirmará sin necesidad de exámenes de laboratorio.

Tratamiento:
• No hospitalizar.
• No suspender lactancia materna. Se recomienda continuar con la lactancia, porque éste im- pide la ingurgitación de la leche y disminuye la probabilidad de que se formen abscesos.
• Amamantar con mayor frecuencia.
• Vaciamiento frecuente.
• Ofrecer primero la mama comprometida.
• Manejo de grietas.
• Analgésicos: Paracetamol 1gramo cada 8 horas, Ketorolaco 10 mg cada 8 horas, Ketoprofeno 50 mg cada 8 horas.
• Antibióticos.

5.2 Mastitis abscedada
En este caso, las bacterias penetran a la mama por vía canalicular, se multiplican en los conductos galactóforos en forma progresiva, formando pus, que con su alta densidad los obstruye, se necrosan las paredes e ingresan al intersticio a través de ellas, produciendo el absceso. Las etapas serían las siguientes:

Éstasis láctea, con bajo recuento de leucocitos y bacterias en la leche. Se manifiesta simplemente como una sensación de congestión de las mamas, con zonas algo induradas pero poco definidas. No hay dolor ni fiebre. Su pronóstico es bueno y no necesita otra medida más que respetar los horarios de lactancia y un buen vaciamiento de la mama.

Inflamación: Aumenta progresivamente el recuento de leucocitos y bacterias en la leche. Ya las ma- más se hacen más dolorosas y se presentan induradas en zonas más definidas. Puede haber fiebre. El pronóstico es bueno si se realiza un activo drenaje y masaje de la mama.

Mastitis: Los leucocitos y bacterias en la leche llegan a niveles muy elevados, formándose pus en los conductos galactóforos. Las enzimas proteolíticas del material purulento que hay en la leche daña la pared de éstos, penetrando este material contaminado al tejido intersticial que hay entre ellos. En este momento se inicia el absceso mamario. En este caso el cuadro clínico destaca fundamental- mente por dolor intenso e induración de una zona de la mama, con aumento de tamaño de toda la mama y con signos inflamatorios en la piel circundante. Si el cuadro está muy avanzado puede haber una zona fluctuante bajo una piel más inflamada y delgada. Puede haber fiebre alta y leucocitosis discreta La Ultrasonografía puede ser útil, especialmente en mujeres con mamas de gran tamaño, ya que se logra diagnosticar abscesos retromamarios no accesibles a la exploración manual.

Tratamiento:
• Hospitalizar.
• Régimen cero.
• Hidratación parenteral.
• Drenaje quirúrgico.

− Esta es una urgencia médica, lo que significa que debe realizarse en cuanto ingrese la mujer debido al intenso dolor que la acompaña.
− Si existe duda en cuanto a la existencia de absceso drenable o sospecha de absceso re- tromamario, realizar ultrasonografía de mama para confirmar el diagnóstico.
− Realizar bajo anestesia general una incisión de la piel, drenaje, debridación y aseo de la cavidad abscedada con suero fisiológico, colocando un drenaje de látex (Penrose) hasta el día siguiente.
− Para la atención de usuarias alérgicas al látex, se debe disponer en Pabellón y Unidades de Farmacia de Emergencia un carro rotulado, “Carro para Pacientes Alérgicos al Látex”, con todos los insumos libres de látex necesarios, para trabajar durante la intervención quirúrgica y post- anestesia y/o dar atención oportuna a mujeres de sala o ambulatorias.
− La incisión puede ser circular si es periareolar o radial, si es necesario.
− Realizar dos o más incisiones, si los abscesos son múltiples, pudiendo comunicarse dos cavidades con un drenaje común en “U”.

• Junto con la decisión quirúrgica, iniciar antibióticos: Cloxacilina 500 mg c/6 hrs IV u oral por 7 a 10 días.

Alternativas
− Lincomicina 30 a 50 mg/Kg /día en 3 a 4 dosis.
− Clindamicina 600 mg c/6 hrs IV u oral por 7 a 10 días.
− Ampicilina/Sulbactam 4,5 a 6 grs/día IV administrado en 3 a 4 dosis por 7 a 10 días.
− Amoxicilina 1,5 a 2 grs + Ac. Clavulánico 0,375 a 0,5 grs oral / día en 3 a 4 dosis.

• La lactancia no se debe suprimir, ya que se ha demostrado que no produce enfermedad al recién nacido, el cual se debe alimentar por la mama contralateral. Se debe extraer la leche en la mama abscedada, mientras la madre no pueda dar pecho por el dolor. En casos excepcionales: abscesos recurrentes y gran compromiso de la anatomía de la mama por destrucción de glán- dula y piel, puede plantearse la supresión de la lactancia con Bromocriptina 2.5 mg 2 a 3 veces al día por tres días y luego seguir con 2.5 mg/día hasta completar 7 a 10 días. Con demasiada intolerancia gástrica, intentar 2.5 mg/ día durante 10 días.

Prevención
• Educación en técnica de lactancia materna en el control prenatal.
• La sola medida de disponer de solución desinfectante junto a la cama de la mujer para que se lave las manos antes y después de atender a su hijo, ha logrado disminuir la incidencia de mastitis de un 2.9% a 0.65%.
• El aseo y una buena higiene de mamas y manos, previo y después de alimentar al recién nacido es pieza clave en la prevención.
• Evitar la estasis láctea, tratando que la mama se vacíe completamente posterior a la alimen- tación del lactante. Si el recién nacido se quedara dormido y no lo hiciere, vaciar la mama, conservando la leche refrigerada o simplemente eliminarla si no existen las condiciones ade- cuadas.
• Se ha demostrado que el masaje o expresión de la mama, son medidas demostradas para evitar el absceso: en mujeres con mastitis en etapa de estasis o inflamación, con una buena educación, por medio de personal entrenado, se ha obtenido una regresión de la enfermedad hasta en un 99% de las mujeres.

Diagnóstico diferencial de la mastitis

Mastitis granulomatosa. A pesar del drenaje quirúrgico y el uso de antibióticos, en algunas mujeres, la evolución del cuadro no es satisfactoria, produciéndose induraciones en la zona afectada de la mama, con escaso dolor y repercusión general, pero con persistencia de la supuración por muchas semanas. Esta es una enfermedad que generalmente se presenta en la mujer joven, no lactante, pero también en la puérpera. Clínicamente se manifiesta generalmente como una tumoración de tamaño variable, pero nunca muy grande, otras veces como una tumoración en una parte de la mama que puede fistulizarse a la piel, con adenopatías axilares, también como un cuadro de dolor impor- tante, enrojecimiento e induración de la piel, piel de naranja, característica, esta última que se ve con frecuencia en lesiones neoplásicas.

El diagnóstico se hace sólo por punción y estudio histológico. Su etiología no está aclarada total- mente, se cree que es una lobulitis secundaria a una respuesta autoinmune a trauma local por virus o bacterias.

Mastitis tuberculosa. Clínicamente casi indistinguible de la mastitis granulomatosa o del cáncer mamario, suele verse en mujeres de edad mediana, no siempre con antecedente de TBC pulmonar, pueden ser mujeres no embarazadas, embarazadas o en lactancia. La única manera de hacer el diag- nóstico es por biopsia aspirativa o quirúrgica.

Mastitis por cándida. Se considera como diagnóstico diferencial, debido a que puede simular una mastitis linfangítica, pero con una mala respuesta al tratamiento. Es un enrojecimiento periareolar doloroso a veces con aftas que se asocian a lesiones semejantes en la orofaringe del recién nacido. Se trata con fluconazol o nistatina, con buena respuesta.

5.3 Ingurgitación mamaria

Presentación
Este cuadro se presenta a partir del tercer día del puerperio. Suele ser bilateral y las mamas están tensas, calientes y dolorosas. Habitualmente, el proceso se resuelve en pocos días.

Manejo:
• En la mujer: asegurar la sujeción correcta de las mamas mediante un sostén adecuado.
• Compresas de calor húmedo local.
• Evitar el vaciado mecánico de la mama, para minimizar el posible efecto rebote.
• Vendaje de las mamas.
• Hielo local.
• Analgésicos.

5.4 Infección micótica – candidiasis del pezón

Presentación:
• Dolor pulsátil a lo largo de los conductos (“como si se clavaran alfileres ardiendo”).
• Prurito a nivel del pezón.
• Enrojecimiento de los pezones sobre todo a nivel de la punta.
• Es frecuente que el lactante padezca candidiasis orofaríngea (muguet).

Manejo:
• Nistatina en el Lactante: solución oral 2,5-4 ml cada 8 hrs, según indicación médica.
• Mujer: lavado con solución de bicarbonato y agua. Secado de los pezones post amamanta- miento.

5.5 Grietas en los pezones

Presentación
Aparición de pérdida de solución de continuidad del tejido que cubre el pezón, acompañado de do- lor con la succión con o sin sangrado.

Manejo
• Mejorar la técnica al poner y retirar el recién nacido del pecho.
• Lavado antes y después de cada toma, evitando la humedad remanente.
• Ungüentos de lanolina asociados a cicatrizantes y antisépticos naturales.
• Cuidado de grietas con leche materna, sol o luz de ampolleta.
• Citar a la madre a control para volver a amamantar directamente bajo supervisión.
• Si la grieta no cicatriza sospechar de sobreinfección micótica.

Es importante indicar a la mujer que no tendrá problemas más adelante, si la técnica de lactancia es realizada correctamente.

Diagnóstico diferencial