Garantías
Garantía de acceso: Todo Beneficiario de 15 años y más
- Que cumpla con los criterios de inclusión de clearance de creatinina < 60 ml /min y/o microalbuminuria, con o sin alteraciones del sedimento urinario, tendrá acceso a tratamiento.
- En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo.
Garantía de oportunidad: Tratamiento
- Dentro de 24 horas desde la confirmación.
- Consulta de especialista dentro de 30 días desde la derivación.
Objetivo guía
- Identificar a la población en riesgo de ERC
- Explicar conceptos instrumentales a la detección, evaluación y manejo del paciente con ERC, en el nivel primario de atención.
- Reducir, mediante intervenciones apropiadas y oportunas, la progresión de la ERC y sus complicaciones asociadas, principalmente cardiovasculares.
- Mejorar la sobrevida y calidad de vida de los pacientes con ERC.
RECOMENDACIONES
Prevención primaria: Identificación de población de alto riesgo:
- Diabetes
- Hipertensión y/o enfermedad cardiovascular (CV)
- Historia de enfermedad renal en familiares de 1° grado (padre, madre, hermanos,hijos),
- Historia personal nefrourológica (ITU alta recurrente, obstrucción, cálculos urinarios).
La edad ≥ 60, se asocia a un mayor riesgo de deterioro de la función renal. Sin embargo, no se realiza la detección de enfermedad renal basado sólo en la edad. Detección de ERC Aplicar formulario “Detección y Prevención de la Progresión de la ERC” a población de riesgo y realizar tamizaje con creatinina sérica (estimar VFG) y examen de orina en muestra aislada (evaluar daño renal), con una periodicidad de 1-2 años, según la condición clínica (en diabéticos debe ser anual). Confirmación diagnóstica ERC: Presencia de daño renal o ↓ de la función renal (según VFG), por más de 3 meses.
Definición ERC: VFG < 60 mL/min/1.73 m2, y/o (confirmar con 2° examen al mes) Daño renal, definido por alguno de los siguientes hallazgos:
- Alteraciones urinarias (albuminuria, microhematuria)
- Anormalidades estructurales (imágenes)
- Enfermedad renal probada histológicamente (biopsia renal positiva)
Estimar la VFG con ecuaciones de predicción que se basan en la concentración de creatinina plasmática (Cockcroft-Gault o Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) El clearance de creatinina no entrega información más precisa que la estimación de VFG por ecuaciones de predicción, salvo situaciones especiales (vegetarianos estrictos, suplementos de creatinina o creatina, amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares, parálisis, IMC < 19 o > 35, hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis, edades extremas, embarazo, estudio de potenciales donantes de riñón). Detección de proteinuria con tira reactiva estándar en una muestra de orina aislada. En diabeticos, búsqueda dirigida de albuminuria con tira reactiva específica, si la proteinuria es negativa. La proteinuria o albuminuria se debe confirmar con una prueba cuantitativa: razón proteinuria/creatininuria (RPC) o albuminuria/creatininuria (RAC).
La medición de la función renal y proteinuria puede variar con el ejercicio, dieta y nivel de hidratación. Si los exámenes son muy distintos a la línea base, es necesario repetir el examen. El sedimento urinario y las imágenes renales complementan la evaluación de ERC.
- Búsqueda de microhematuria o leucocituria: Orienta al tipo de enfermedad renal.
- Ecotomografía renal: Entrega información sobre la antigüedad de la enfermedad renal, obstrucción de la vía urinaria, severidad del daño renal, diagnóstico de enfermedad renal poliquística, urolitiasis, malformaciones, masas renales benignas y malignas
- En algunos casos, puede ser necesario: Eco-doppler, TAC o angio-TAC
Para confirmar el diagnóstico, repetir los exámenes dentro de tres meses. Si continúan alterados, realizar ecografía renal para investigar causas anatómicas u obstructivas de la disfunción renal. Etapificación El nivel de la función renal, según la clasificación K/DOQI, determina la etapa de la ERC, independientemente del diagnóstico etiológico. La declinación de la función renal, se asocia a riesgo cardiovascular y otras complicaciones.
Manejo La ERC es progresiva independiente de su etiología. Los factores de progresión son:
- Hipertensión arterial (el más importante)
- Hiperglicemia en los diabéticos
- Hiperuricemia
- Exposición a tóxicos renales
- Dislipidemia
Realizar evaluación clínica integral:
- HC: Antecedente de HTA, sindrome nefrológico (hematuria), enfermedades sistémicas (mesenquimopatías), metabólicas (DM, gota), uso de nefrotóxicos (AINE, medios de contraste, ATB), enfermedades urológicas (protatismo, litiasis), ITU alta a repetición, antecedentes de quimio y radioterapia, antecedentes familiares de nefropatia (riñon poliquistico, dialisis, sordera)
- EF: PA, evaluar signos de congestión, frotes pericardicos, piel (palidez, lesiones vasculiticas), abdomen (masas, soplos, globo vesical), examen vascular periférico.
Todo paciente con ERC, debe tener un plan de acción clínico individualizado, basado en la etapa de su enfermedad. El control de la presión arterial bajo 130/80 (≤125/75 en diabeticos con proteinuria), es clave en la reducción de la progresión La inhibición del sistema renina-angiotensina con IECAs o ARAII es muy efectivo, reduce el riesgo de progresión, las complicaciones y mortalidad cardiovascular. En la mayoría de los casos debe asociarse a otros medicamentos antihipertensivos para lograr las metas de presión arterial (de preferencia un diurético como 2° fármaco). Precaución por riesgo de hiperkalemia:
- Iniciar con dosis bajas y medir K+ al 7° día de tratamiento
- Asociar diuréticos. Si VFG <40 usar diurético de asa
- La adición de Espironolactona debe ser realizada por Internista o Nefrologo
- Si VFG <30 con IECA/ARAII dieta pobre en potasio (sin biosal), evitar AINES y Cotrimoxazol
- Si K+ al 7° día >5,5 y <6, disminuir dosis o suspender asociaciones (IECA/ARA II/Espironolactona).
- Si >6 suspender cualquier inhibidor del eje, esperar que baje a <5,5 y volver a titular con 1 fármaco.
- Si persiste con K+>5,5, suspender bloqueo eje RAA.
La dislipidemia actúa como FRCV y de progresión. Se recomienda como meta LDL <100, idealmente <70. En pacientes diabeticos, el control glicemico ((HbA1C <7%) y la reducción significativa de la microalbuminuria (en un 30-50% de RAC inicial) en 3 a 6 meses, disminuye la progresión. Drogas nefrotóxicas (ej. AINEs, inhibidores COX-2, aminoglicósidos) deben ser evitadas o usadas con precaución incluso en pacientes con un deterioro leve de la función renal (VFG 60-90 ml/min), y la función renal debe ser monitorizada si se utilizan. El uso de medios de contraste yodados y de gadolinio son de alto riesgo en pacientes con ERC y VFG < 60 ml/min. Otras técnicas alternativas no invasivas deben ser consideradas en estos pacientes. Derivar al especialista (Nefrólogo) con BUN, creatitina plasmática, orina completa y K+ reciente (ultimos 30 días) si:
- VFG <30
- Deterioro rápido de la función renal (VFG>10% anual)
- El médico a cargo no puede evaluar o tratar al paciente según las recomendaciones
- No se logran los objetivos en 3 a 6 meses
- Diabético con proteinuria
- Estudio etiológico
La preparación para diálisis o trasplante renal requiere un mínimo de 12 meses. La referencia por esta causa debe tomar en cuenta este aspecto Examenes necesarios: BUN, creatinina, ELP, bicarbonato, calcemia, fosfemia, uricemia, marcadores virales (Ag HBs, anti VHC, anti VIH), electroforesis de proteínas o albúmina plasmática, complemento C3, ANA, ecografía renal. Urgencia dialitica: VFG <15 y
- Edema pulmonar
- K+ ≥6
- BUN ≥100
- Acidosis metabólica grave con VEC expandido
- Natremia <120 con VEC expandido
Tratamiento:
Seguimiento y Rehabilitación: Explicar asociaciones entre ERC, diabetes y/o enfermedad cardiaca. Asegurarse que los pacientes comprenden las implicaciones del diagnóstico de ERC y su rol en el autocuidado. Identificar recursos a nivel de la comunidad para apoyar a los pacientes a través de la entrega de información, desarrollo de habilidades y apoyo en el manejo de su condición Hacer un monitoreo periódico de los parámetros clínicos y de laboratorio relevantes en las personas con ERC.
