Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años

Aspectos esenciales

• Enfermedad inflamatoria crónica con remodelación de vía aérea e hiperreactividad bronquial.
• Factor de Riesgo: Atopia personal o familiar.
• Tratamiento sintomático v/s tratamiento antiinflamatorio de uso a largo plazo.

Caso clínico tipo

Escolar de 6 años, con antecedentes familiares y personales de atopia, usuario de β2 acción corta ante infecciones virales. Madre refiere que al reírse o por las noches presenta tos seca asociado de episodios repetidos de dificultad respiratoria y silbidos al pecho tras realizar actividad física.

Definición

Enfermedad crónica inflamatoria de la vía aérea que conduce a un aumento de la hiperreactividad, provocando episodios recurrentes de sibilancias, falta de aire al respirar, sensación de opresión al pecho y tos, particularmente nocturna y matinal. Los episodios son habitualmente reversibles, ya sea en forma espontánea o con la ayuda de fármacos (GINA). Si asma no se controla adecuadamente se produce remodelación de vía respiratoria de forma irreversible con disminución de la capacidad respiratoria.

Epidemiología

Prevalencia en aumento en las dos últimas décadas, con gran variabilidad entre países. En Chile 12-21%. Enfermedad crónica infantil más frecuente, causa importante ausentismo escolar y consultas en urgencias.

Etiología

Multifactorial. La inflamación y edema de la pared bronquial presente en pacientes crónicos llevan a la remodelación de ésta. Alta concordancia en monocigotos (75%) y en dicigotos (35%). Infecciones por VRS son precipitantes de crisis asmáticas a cualquier edad; lactantes que cursaron infección por VRS, tienen más posibilidades de desarrollar Asma en el periodo escolar. Exposición a humo de tabaco y otros contaminantes (ozono, partículas, etc.) aumentan inflamación y agravan asma. Exposición a olores fuertes y frío, producen broncoconstricción, no inflamación ni hiperreactividad.

Fisiopatología

Infiltrado inflamatorio de la mucosa y lumen bronquiolar. Edema y aumento de la secreción bronquial contribuyen a la obstrucción.

• Respuesta aguda: Exposición a alergenos o virus – edema de la mucosa – contracción del músculo liso – aumento de secreción de mucus. Se desata en 15-30 minutos, dura pocas horas. Se revierte con agonistas β2.
• Respuesta crónica: Se instala en 4-12hrs, hay descamación de células epiteliales e infiltrado inflamatorio.
• Remodelación: Incremento matriz extracelular, angiogénesis, aumento de células musculares lisas, pérdida progresiva de función pulmonar.

Garantías GES

Garantía de acceso: Todo beneficiario, sintomático:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento
• En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo, incluyendo exacerbaciones.

Garantía de oportunidad: Diagnóstico

• Confirmación diagnóstica dentro de 20 días desde la sospecha.

Tratamiento

• Inicio desde la confirmación diagnóstica, según indicación.
• Si requiere atención con especialista, por indicación médica: dentro de 30 días desde la derivación.

Objetivo guía

Orientar a los equipos de salud en el manejo del asma en menores de 2 a 15 años desde su detección hasta el tratamiento de los enfermos, de acuerdo con la mejor evidencia disponible y a las condiciones nacionales.

En relación a los menores de 2 años el diagnóstico de asma es difícil de confirmar por lo que suele utilizarse el concepto de Síndrome Bronquial Obstructivo o Sibilancias Recurrentes en el lactante, el cual se encuentra desarrollado en la guía clínica de Infección Respiratoria Aguda.

Recomendaciones de la guía

• Definición: 3 elementos claves:

1. Es una enfermedad crónica que presenta inflamación de la vía aérea.

2. La obstrucción bronquial es parcial o totalmente reversible (espontáneo o con BD).

3. Existe hiperreactividad bronquial.

Consideraciones: Orientan a otras causa síntomas desde RN o patología pulmonar perinatal, historia familiar de enfermedad pulmonar inusual, Enfermedades de VA Superior, Tos productiva persistente, Vómitos excesivos, Disfagia, Llanto o voz anormal, Signos focalizados al examen pulmonar, Estridor inspiratorio y espiratorio, Bajo incremento pondo estatural, Hipocratismo digital, Alteraciones radiológicas focales o persistentes.

Diagnóstico

Diagnóstico es  principalmente clínico.

Clínica:

• Episodios de sibilancias (“pitos o silbidos al pecho”).
• Disnea o dificultad para respirar o sensación de falta de aire o ahogo.
• Tos, generalmente irritativa, en accesos y de predominio nocturno o matinal.
• Sensación de opresión torácica referido en algunos niños como dolor.

Características de los síntomas:

• Episódicos, espontáneamente o por desencadenantes: Infecciones virales, alérgenos, tabaco, irritantes ambientales, ejercicio, risa, llanto, aire frío.
• Variabilidad estacional o diaria, aumentando en la noche o al despertar.
• Alivio de síntomas con Broncodilatadores (BD). Falta de respuesta NO excluye.
• Antecedentes familiares directos de Asma.
• Antecedentes personales de: Dermatitis atópica o Rinitis Alérgica.

Examen Físico:

• Generalmente Normal (periodos intercrisis)
• Exacerbaciones: tos, sibilancias espiratorias, espiración prolongada, disminución del murmullo pulmonar, signos de hiperinsuflación pulmonar con aumento del diámetro anteroposterior del tórax e hipersonoridad.
• Exacerbaciones graves: dificultad respiratoria, quejido, aleteo nasal, retracciones, polipnea, dificultad para hablar y alimentarse y compromiso de conciencia variable y disminución o ausencia del murmullo pulmonar y de sibilancias.

Exámenes complementarios:

Espirometria: Resultados normales no descarta Asma.

• Evalúa Obstrucción al Flujo aéreo.
• Siempre evaluar efecto Pre y Post broncodilatador. Se realiza a partir de los 6 años (desde los 3 en centros de especialidad). Realizar en condiciones Estables para establecer patrón de referencia.
• Parámetros Evaluados: CVF, VEF1, VEF1/CVF, FEF 25-75% (Valores normales: >p5 del valor predicho).
• Patrón Obstructivo: relación VEF1/CVF disminuida, VEF1 disminuido, FEF 25-75% disminuido y CVF normal.

Tratamiento

 Objetivos tratamiento Asma Bronquial

• Disminución o desaparición total de los síntomas, especialmente en la noche.
• Ausencia de crisis que motiven consulta en servicios de urgencia.
• Sin limitación en las actividades de su vida habitual.
• No requiere aumentar el uso de BD por sobre lo habitual (más de 2 inhalaciones, 2 veces por semana) o no los necesita.
• El paciente siente que su enfermedad está bien controlada (calidad de vida).

  Terapia Inicial

• Educación sobre enfermedad, posible evolución y complicaciones, uso adecuado de inhaladores y posibles efectos colaterales medicamentos.
• Es aconsejable iniciar terapia con corticoides inhalados en dosis intermedias y BD en forma regular por un lapso razonable (15 días) reevaluando el grado de control de la enfermedad y ajustando entonces las dosis de esteroides inhalados.

  Fármacos control Sintomático (Broncodilatadores):

• Gran apoyo por la rapidez con que alivian los síntomas y por ende son considerados un pilar fundamental para el control de la enfermedad.
• Dosis actuales aconsejadas para alivio sintomático entre 200-400ug.
• Actualmente se recomienda su uso según requerimiento.

  Fármacos controladores (Corticoesteroides inhalados):

• Terapia básica actual de elección del paciente asmático  persistente.
• No se ha demostrado que una dosificación > a 2 veces al día, ofrezca beneficios objetivos adicionales en el control del asma.
• Una vez obtenido el control del asma, se debe intentar reducir la dosificación a la menor dosis que logre mantener la meta lograda.

Tratamiento exacerbaciones

1. Salbutamol: 4-8 inhalaciones cada 20 min., por 3 veces (espaciador).
2. Prednisona: 0,5 mg/Kg. (1 dosis).
3. Oxígeno: (naricera o máscara) para mantener Saturación de O2 >90% (2 a 4 Ltx`).
4. Reevaluar a los 60 minutos: Si no hay mejoría derivar. Si mejora, observar 2ª hora para decidir su destino posterior.  

Alta con indicaciones de:

1. Corticoide inhalado en dosis media.
2. Salbutamol 2 inhalaciones 4 veces al día.
3. Beta 2 agonistas de larga acción (Salmeterol, Formoterol).
4. Control Médico en 48 horas; con especialista si la crisis fue severa o de riesgo vital.
5. Control kinésico 24 horas y completar 4 semanas.
6. No hay ventajas con el uso de Aminofilina I.V.
7. No hay evidencias de beneficios adicionales con el uso sistemático de antibióticos.

  En Hospital o UCI a pacientes con exacerbaciones graves o riesgo vital, comorbilidades descompensadas, embarazo. Considerar:

1. Hidratación.
2. Control estabilidad cardiovascular.
3. Oxigenoterapia suficiente.
4. Ventilación mecánica no invasiva o invasiva.
5. Antibióticos ante sospecha de neumopatía aguda.