Infección respiratoria aguda baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años

Garantías

Garantía de acceso: Todo Beneficiario menor de 5 años, con confirmación diagnóstica de IRA de manejo ambulatorio tendrá acceso a tratamiento. Garantía de oportunidad: Tratamiento

• Inicio de tratamiento farmacológico dentro de 24 horas desde el diagnóstico.
• Inicio de tratamiento kinesiológico dentro de las 24 horas, desde indicación médica

Objetivo guía

• Recomendaciones de buenas prácticas clínicas, basadas en evidencia, con el fin de apoyar a los equipos profesionales de APS y Pediatras generales, en el manejo de las IRAB
• Reducir las complicaciones, impacto en la mortalidad y en la calidad de vida de los niños menores de 5 años.

RECOMENDACIONES

Laringitis aguda obstructiva Inflamación aguda de la laringe, con diversos grados de obstrucción. Frecuente entre 1 y 5 años. Etiología: Viral (Parainfluenza 1 y 3, VRS, ADV y otros). Otras: alergias (edema angioneurótico), agentes físicos (gases o líquidos calientes), químicos (cáusticos, gases irritantes).  Diagnóstico clínico

• Disfonía o afonía, tos disfónica (“perruna”), estridor inspiratorio, dificultad respiratoria y fiebre habitualmente moderada. Inicio nocturno y evolución rápida.
• Evaluar: Estridor, frecuencia respiratoria, retracción costal, cianosis, saturación.

Diagnóstico diferencial

• Supraglóticas: Epiglotitis, Abscesos (retrofaringeo, periamigdaliano), Sd mononucleósico; Cuerpo extraño, trauma, angioedema, ingestión de cáusticos, neoplasias.
• Subglóticas: Traqueítis bacteriana, cuerpo extraño, laringotraqueomalasia, compresión extrínseca de la vía aérea, croup espasmódico

Tratamiento

• Monitorizar saturación de O2 y FR
• Definir el grado para indicar tratamiento específico

Manejo ambulatorio:

• Educación a cuidadores acerca de evolución esperable y complicaciones
• Reposo relativo, control de T°, evitar sobreabrigo
• Alimentación a tolerancia, líquido abundante
• Aseo nasal frecuente
• Paracetamol 15/mg/kg/dosis máximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis máximo cada 8 hrs. si hay dolor o fiebre mayor o igual 38,5°C axilar
• Consultar si: Progresión, fiebre >38,5° por más de 3 días, dificultad respiratoria, rechazo alimentario o decaimiento.
• Hospitalizar si dificultades de acceso, visitas repetidas en 24 hrs o presentación atípica (edad fuera del rango habitual o fuera de temporada).

Prevención (válido para todas las IRA)

• Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida
• Evitar la exposición a humo de tabaco
• Prevenir transmisión de infecciones respiratorias: Lavado de manos, limitar la exposición a otros niños.

Bronquitis aguda no obstructiva (catarral) Inflamación aguda de la mucosa bronquial generalmente de etiología viral y autolimitada. Etiología: Rinovirus, VRS, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Coronavirus, Metaneumovirus, etc. Diagnóstico clínico:

• Tos productiva, fiebre, coriza, odinofagia, anorexia y decaimiento.
• Examen pulmonar normal o roncus (traducen secreciones). Sin dificultad respiratoria.

Complicaciones: Neumonía, cuadro bronquial obstructivo, sobreinfección bacteriana Diagnóstico diferencial: Laringotraqueitis aguda, coqueluche, bronquitis obstructiva, aspiración de cuerpo extraño. Tratamiento

• Educación a cuidadores acerca de evolución esperable (duración 5 a 7 días, fiebre sobre 38,5°C < 72 h, buen estado general, tos hasta 2 semanas) y complicaciones.
• Reposo relativo, control de T°, evitar sobreabrigo
• Alimentación a tolerancia, líquido abundante
• Aseo nasal frecuente
• Paracetamol 15/mg/kg/dosis máximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis máximo cada 8 hrs si dolor o fiebre mayor o igual 38,5°C axilar.
• Antibióticos y broncodilatadores no son efectivos para acelerar la mejoría del cuadro
• Antitusivos y mucolíticos no se recomiendan. No existe evidencia sobre su efectividad, pueden provocar efectos adversos e incrementan el gasto económico familiar.
• Kinesioterapia respiratoria si: Hipersecreción bronquial persistente y tos ineficiente.
• Consultar si: Progresión, fiebre >38,5° por más de 3 días, dificultad respiratoria, rechazo alimentario o decaimiento marcado
• Hospitalización: En caso de complicación o signos de insuficiencia respiratoria.

Bronquitis obstructiva aguda Obstrucción bronquial aguda con sibilancias, y en ocasiones acompañadas de crépitos y roncus. Generalmente de etiología viral, predomina en meses fríos.

• Bronquiolitis: 1° episodio de obstrucción bronquial en lactantes. Se distingue por tener implicancias terapéuticas propias, con respuesta variable a broncodilatador y corticoides.
• SBO: Episodio de obstrucción bronquial en niños menores de 2-3 años.

Etiología: VRS, Rinovirus, Metapneumovirus, Parainfluenza, Adenovirus (ADV), Influenza. 

Diagnóstico clínico:

• Fiebre, CEG, coriza, tos. En ocasiones, sibilancias audibles o dificultad respiratoria.
• Episodios de apnea en < 3 meses.
• Examen pulmonar con sibilancias, roncus, disminución de MP o espiración prolongada. En casos severos: Aumento de diámetro AP, hipersonoridad, ausencia de sibilancias, polipnea, palidez, compromiso cualitativo de conciencia (somnolencia o irritabilidad) y signos de dificultad respiratoria (retracción costal o cianosis).

Escala de evaluación según score de Tal modificado:

• Puntaje ≤ 5: SBO Leve
• Puntaje de 6-8: SBO Moderado
• Puntaje ≥ 9: SBO Severo

Se debe clasificar la severidad en un grado mayor en pacientes que no respondan al tratamiento inicial, evolución rápidamente progresiva o que presentan factores de alto riesgo:

• Antecedentes de hospitalización por causa respiratoria en los últimos 12 meses
• Antecedentes de ventilación mecánica por crisis obstructivas
• Uso reciente de corticoides sistémicos (último mes)
• Requerimiento de al menos 2 medicamentos controladores con buena adherencia
• Insuficiente control de patología respiratoria crónica (uso indiscriminado de broncodilatadores o sin uso actual de corticoides inhalados)
• No reconocimiento de la severidad de la crisis
• Incumplimiento de tratamiento o conflicto entre padres y el equipo médico
• Problemas psicosociales o patología psiquiátrica

 Complicaciones: Neumonía, atelectasia, neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo, insuficiencia respiratoria. Diagnóstico diferencial: Neumonía, Insuficiencia cardíaca, Bronquitis aguda Tratamiento

• Educación a cuidadores acerca de evolución esperable (disminución de síntomas en 48 hrs y resolución a la semana) y entrenamiento en el uso de la terapia inhalatoria.
• Tratamiento específico según Score de Tal (para tratamiento de cuadros obstructivos en niños de 3 a 5 años referirse a guía de asma).

• En caso de requerir otra vía de administración, usar via venosa administrando Betametasona 0.4 mg/kg/dosis, Dexametasona 0.3 mg/kg/dosis o Hidrocortisona 10mg/kg/dosis.
  • Nebulizaciones se reservan exclusivamente para obstrucción bronquial severa, que requiera oxígeno a alto flujo. Utilizar Salbutamol 2,5 mg (0.5 ml) y completar con suero fisiológico hasta un volumen de 4 ml, nebulizar con flujo de 6-8 lt por minuto por 10 minutos.

Manejo ambulatorio:

• Reposo relativo, control de T°, evitar sobre abrigo
• Alimentación a tolerancia, líquido abundante
• Aseo nasal frecuente
• Paracetamol 15/mg/kg/dosis máximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis máximo cada 8 hrs si dolor o fiebre mayor o igual 38,5°C axilar
• Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5-7 días
• Prednisona 1-2 mg/kg/día dividida cada 12 hrs o en una dosis matinal por 5 días en pacientes con cuadros obstructivos moderados que pasaron a 2° hora de tratamiento
• Kinesioterapia respiratoria sólo en caso de hipersecreción bronquial persistente e ineficiente mecanismo de tos. No realizar si puntaje ≥7 o sospecha de Neumonia.
• Control médico en 24 hrs en caso de hospitalización abreviada, patología de riesgo (cardiopatías, enf pulmonar crónica, enf neurológica), o saturacion límite.
• Consultar si: Progresión, fiebre >38,5° por más de 3 días, dificultad respiratoria, rechazo alimentario o decaimiento marcado.
• Pacientes con 3 o más episodios de SBO deben ser derivados al programa de enfermedades respiratorias infantiles crónicas para evaluar inicio de tratamiento con corticoides inhalados.
• Hospitalizar si: Consultas repetidas por SBO moderado en tratamiento con corticoides sistémicos que pasen nuevamente a 2° hora de hospitalización abreviada, escasa red de apoyo o situaciones familiares o sociales o reconocimiento de signos de alarma.

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) Inflamación aguda del parénquima pulmonar que puede comprometer alvéolos, intersticio o ambos, cuya etiología es habitualmente viral, bacteriana, asociada (bacteriana – bacteriana) o mixta (bacteriana – viral), adquirida fuera del hospital, en un paciente inmunocompetente.Etiología: Predecible según edad

• Viral: Predomina en < 3 años especialmente en época invernal.

VRS (más frecuente), Influenza A y B, parainfluenza 1, 2 y 3, Metapneumovirus, Adenovirus (neumonía grave con secuelas pulmonares).

• Bacteriana: Predomina en el recién nacido, preescolar y escolar.

Streptococcus pneumoniae (más frecuente), Mycoplasma pneumoniae (preescolares, escolares, adultos), Chlamydia pneumoniae (escolares), Chlamydia trachomatis (RN), Haemophilus influenzae b (serotipos no tipificables), Staphylococcus aureus (neumonía grave), Streptococcus pyogenes (neumonía grave con shock y supuración pulmonar)

• Mixtas: Cualquier combinación entre agentes patógenos. Más frecuentes: VRS o influenza con neumococo. Varicela predispone a infección por S.pyogenes y S.aureus.

Diagnóstico clínico: Tos, fiebre y dificultad respiratoria. En las primeras 48 h, un examen pulmonar normal no descarta neumonia

• < 3 meses o prematuro: Tos, polipnea, taquipnea, pausas respiratorias, apneas, fiebre o hipotermia, decaimiento, rechazo alimentario, diarrea.
• Lactante: CEG, rechazo alimentario, quejido, polipnea, taquipnea, retracción torácica, aleteo nasal. Al examen pulmonar se pueden auscular crépitos, espiración prolongada, sibilancias (sin signos clásicos de condensación).
• Preescolar y escolar: Tos, fiebre, disnea, puntada de costado, dolor abdominal, vómitos, calofríos, expectoración. Al examen: Matidez, broncofonía, soplo tubario y crépitos. Derrame pleural: MP disminuido o abolido localmente, soplo pleurítico.
• Escolares y adolescentes: Si presenta paroxismos de tos persistente, BEG y otros casos familiares, sospechar Mycoplasma pneumoniae.

Complicaciones: Derrame pleural, neumotórax, derrame pericárdico, Miocarditis, septicemia, atelectasia, neumatoceles, necrosis pulmonar, absceso pulmonarExámenes complementarios:

• Radiografía de tórax: Apoyo diagnóstico, no de rutina, control de evolución en paciente hospitalizado y descartar complicaciones (derrames y atelectasias). Control radiológico en neumonía “redonda” (descartar tumores o quistes), neumonía complicada y neumonía refractaria a tratamiento.
• Oximetría de pulso: Util, ya que cianosis es un signo tardío y grave de hipoxia.

Diagnóstico diferencial

• Lactante menor: Septicemia y meningitis.
• Preescolar y escolar: Apendicitis aguda.
• Neumonía de etiología no infecciosa: Hidrocarburos, aspirativa.

Tratamiento 

Educación a cuidadores respecto de evolución esperable (afebril tras 48 -72 h de tratamiento y mejoría del estado general). Reposo relativo, control de T°, evitar sobreabrigo Alimentación a tolerancia, líquido abundante Aseo nasal frecuente Paracetamol 15/mg/kg/dosis máximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis máximo cada 8 hrs si fiebre mayor o igual 38,5°C axilar o dolor No deben prescribirse antibióticos de rutina en niños menores de 5 años dado que la mayoría de los casos corresponderá a cuadros virales, sin embargo la diferenciación es difícil. Si existe sospecha clínica de infección bacteriana: S. pneumoniae: Amoxicilina 80-100 mg/kg/día cada 12 horas, por 7 días, máximo 2 grs. por día. En caso de intolerancia oral, derivar para tto ev. Atípicos o alergia a betalactámicos:

• Azitromicina 10 mg/kg/día, 1 dosis/dia, por 5 días. Dosis max 500 mg/día
• Claritromicina 15 mg/kg/día, cada 12 h, por 10 días. Dosis max 1 gr /día
• Eritromicina 50 mg/kg/día, cada 6 h, por 10 días. Dosis max 2 gr/día

Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5-7 días si además presenta compromiso obstructivo Los antitusivos y mucolíticos no se recomiendan. Kinesioterapia no tiene indicación para manejo de neumonía. No acelera la recuperación y podría incluso demorar la resolución de los síntomas. Podría ser beneficiosa para el manejo de atelectasias secundarias, cuando la neumonía esté resuelta. Control médico a las 24 horas si lactante < 6 meses y a las 48 horas en el niño mayor Consultar si: Progresión, fiebre >38,5° por más de 3 días, dificultad respiratoria, rechazo alimentario o decaimiento marcado Hospitalizar si: < 3 meses (riesgo de apneas y PCR), aspecto tóxico (inestabilidad hemodinámica, compromiso de conciencia, convulsiones), necesidad de oxigenoterapia (sat O2 < 93%, taquicardia, agitación, polipnea), comorbilidad (cardiopatías, enfermedades neuromusculares), vómitos y deshidratación que dificulten el tratamiento por vía oral, fracaso de tratamiento empírico, no adherencia, condiciones sociales. Prevención Vacunación oportuna en el primer año de vida.

• Influenza: Niños entre 6 y 23 meses. Cualquier edad si FR, a partir de 6 meses.
• H. influenzae b: 2-4 y 6 meses.
• S. pneumoniae conjugada: 2, 4 y 12 meses.

Coqueluche (Tos ferina o Pertussis) Enfermedad infecto-contagiosa de etiología bacteriana que afecta vía aérea alta y baja, de curso prolongado (más de 6 semanas) y eventual compromiso sistémico (enfermedad grave). Enfermedad de notificación obligatoria. Requiere medidas de control de contactos y en brote. 

Etiología:Bordetella pertussis.

 Clínica:

• Cuadro catarral (1-2 sem) que evoluciona con tos progresiva, paroxística, emetizante, de gran intensidad, con episodios en salva, que puede provocar cianosis y apnea, a veces con “gallito” inspiratorio (4 semanas). La tos puede durar entre 1 y 3 meses.
• Apnea en < 3 meses. Riesgo vital en < 6 meses
• Al examen físico: Normal o congestión facial, petequias, hemorragias subconjuntivales, ocasionalmente epistaxis. El examen pulmonar es normal.

Criterios diagnósticos

• Cuadro de tos de más de 7 días de evolución acompañado de paroxismos de tos, estridor inspiratorio o vómito inducido por tos.
• Síndrome apneico (< 3 meses).

Considerar antecedentes epidemiológicos (brote epidémico, antecedente de contacto) e historial de esquema vacunación incompleto. Coqueluche grave: Dificultad respiratoria, hipoxemia grave refractaria, taquicardia sinusal (>190 lpm), hiperleucocitosis, hipertensión pulmonar refractaria a tratamiento y de resultado fatal.

Complicaciones: Neumonía, atelectasia, convulsiones, hipoglicemia, hemorragia intracraneana, encefalopatía Exámenes complementarios:

• Hemograma durante la 2ª semana: Leucocitosis, habitualmente sobre 20.000, con predominio de linfocitos (mayor a 70% o recuento absoluto de linfocitos de 10.000)
• Inmunofluorescencia directa (IFD) para Bordetella.

Diagnóstico diferencial: Síndrome coqueluchoídeo. Entidad similar, pero de evolución más corta y benigna, sin efectos sistémicos. Producida por Virus respiratorios (Adenovirus, Virus respiratorio sincicial, Rinovirus), Chlamydia trachomatis (<2 meses), Mycoplasma y Clamydia pneumoniae (preescolar y escolar) Tratamiento Educación a cuidadores respecto a evolución esperable (tos persistente por 3 a 4 semanas) Reposo relativo, control de T°, evitar sobreabrigo Alimentación a tolerancia, líquido abundante Aseo nasal frecuente Paracetamol 15/mg/kg/dosis o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis si dolor o fiebre≥ 38,5°C axilar El uso de antibióticos no modifica el curso clínico, pero permite cortar la cadena de transmisión. Completar al menos 5 días de tratamiento antes de retornar al Jardín Infantil.

• Azitromicina: 10 mg/kg/día por 5 días. Una dosis diaria.
• Eritromicina: 50-60 mg/kg/día, cada 6 h, por 7 días. Dosis máxima: 2 gr/día.
• Claritromicina: 15 mg/kg/día, cada 12 h, por 7 días. Desde el primer mes de vida
• Cotrimoxazol (alergia a macrólidos): 40 mg/kg/día de Sulfametoxazol cada 12 h por 14 días. Dosis max 1600 mg/día (contraindicado en <2 meses).

Los antitusivos y mucolíticos no se recomiendan. No existe evidencia sobre intervenciones para el tratamiento de la tos, por lo que no se justifica su uso. Consultar si: Progresión, fiebre >38,5° por más de 3 días, dificultad respiratoria, crisis de apnea, rechazo alimentario o decaimiento marcado Manejo de contactos:

• Persona que duerme bajo el mismo techo (contacto estrecho y prolongado), contactos con riesgo de evolucionar a enfermedad intensa o grave (lactantes < 1 año, esquema de vacunación < 3 dosis, embarazadas 3° trimestre, Adultos >65 años, pacientes crónicos respiratorios o cardiovasculares).
• En caso de brote: Profesores expuestos y personal de salud.
• Quimioprofilaxis: Sólo para los contactos de riesgo. En caso de brotes, administrar además a contactos cercanos como medida de control de brote. Puede ser administrada hasta 21 días del contacto con el caso primario.
• El tratamiento de los contactos es idéntico al de los casos.
• Contactos < 6 años no vacunados o < de 5 dosis de vacuna D.P.T., iniciar o completar el esquema de vacunas, de acuerdo al calendario PNI.
• Registrar aparición de síntomas respiratorios en todos los contactos durante 14 días después de la exposición.

Hospitalización si: RN y < 3 meses, coqueluche grave, neumonía, insuficiencia respiratoria, complicaciones sistémicas (convulsiones, encefalitis). Influenza Enfermedad respiratoria aguda de origen viral. Problema de salud pública por su elevado potencial epidémico y mortalidad especialmente en grupos de riesgo. El potencial epidémico se explica por su transmisibilidad, variabilidad antigénica y posibilidad de intercambio genético entre virus de origen humano y animal. Etiología: Influenza. 3 serotipos (A, B y C). La enfermedad epidémica es causada por tipos A y B. Los tipo A, se clasifican en subtipos de acuerdo a los antígenos de superficie, hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA) y son los únicos que pueden ocasionar una pandemia. Clínica

• Fiebre elevada de comienzo súbito (2 a 5 días), calofríos, malestar general, mialgias difusas, cefalea de predominio frontal u holocránea, artralgias, dolor ocular y fotofobia. Luego, cuadro catarral (odinofagia, congestión nasal, rinitis y tos) por más de una semana. Otros sintomas: Inyección conjuntival,dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea.
• Lactantes: Fiebre, tos, congestión nasal, irritabilidad, disminución del apetito, vómitos, diarrea, dolor abdominal, letargia y dificultad respiratoria. En otros, sólo fiebre y convulsiones. En < 3 meses, se pueden presentar apneas.
• Al examen: Desde eritema faríngeo y adenopatías cervicales pequeñas, hasta neumonía.

Criterios diagnósticos

• Antecedente epidemiológico (antecedentes de contacto).
• Fiebre ≥ a 38,5°C, tos, asociado a alguno: mialgias, odinofagia o cefalea.
• Examen físico compatible.

Exámenes complementarios El diagnóstico definitivo requiere estudio virológico con inmunofluorescencia (IF). IF negativa NO descarta influenza en períodos de alta circulación. No pedir exámenes de rutina para la confirmación de la influenza en APS, diagnóstico clínico e inicio de manejo frente a la sospecha sindromática. Se puede utilizar la inmunofluorescencia indirecta (IFI) (resultado en 1-4 hrs) o test pack en centros centinelas o pacientes con alto riesgo de complicación. ‘Complicaciones: Otitis media aguda, neumonía (atribuible al virus y/o sobreinfección bacteriana), miositis, rabdomiolisis, miocarditis, pericarditis, mielitis transversa, síndrome de Guillain Barré y encefalitis. El Síndrome de Reye está asociado al uso de ácido acetilsalicílico (raro) Diagnóstico diferencial: Resfrio común, faringoamigdalitis estreptocócica, adenovirus, enterovirus y arbovirus. Tratamiento Educación a cuidadores respecto de la evolución esperable (fiebre alta por 2-5 días, malestar general importante) Reposo relativo intradomiciliario (para evitar los contagios), control de T° Alimentación a tolerancia, líquido abundante Aseo nasal frecuente Paracetamol 15/mg/kg/dosis o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis si dolor o fiebre mayor o igual 38,5°C axilar (está contraindicado el uso de ácido acetilsalicílico) Tratamiento antiviral: Antes de 48 hrs desde la aparición de los síntomas si:

• Condición de riesgo para enfermedad respiratoria grave: <2 años, inmunodepresión, diabetes, daño pulmonar crónico, SBOR, asma, cardiopatías congénitas, insuficiencia renal crónica, enfermedad neuromuscular, epilepsia.
• No se recomienda en < 3 meses, salvo casos críticos manejados en unidad de cuidados intensivos.
• Oseltamivir: Tratamiento de elección. Dosis ajustada según peso*

Los antitusivos y mucolíticos no se recomiendan Consultar si: Progresión, fiebre >38,5° por más de 3 días, dificultad respiratoria, rechazo alimentario o decaimiento marcado. Manejo de contactos:

• Persona que habita bajo el mismo techo o que ha estado en contacto cercano con un caso sospechoso o confirmado de Influenza. Incluye al personal de salud.
• Contacto cercano: A menos de 1,0 mt., por > 15 minutos con un paciente con Influenza sospechosa o confirmada.
• Quimioprofilaxis: Contacto inmunodeprimido vacunado o no, embarazada vacunada o no, personal de salud no vacunado que no haya usado barrera de protección.

§  Influenza: Niños entre 6 y 23 meses. Cualquier edad si FR, a partir de 6 meses.

§  H. influenzae b: 2-4 y 6 meses.

§  S. pneumoniae conjugada: 2, 4 y 12 meses.