Examen microbiológico de líquido pleural

Definición del examen

Este examen es una parte del análisis total de líquido pleural que se solicita según sospecha etiológica y corresponde específicamente a la búsqueda de presencia de microorganismos patológicos en un líquido que debiese ser estéril. Se solicita para diagnosticar empiema y el microorganismo causante de este, para formular la consecuente conducta terapéutica.  

Forma de realización del examen

Se realiza a través del análisis de una muestra de líquido pleural obtenida a través de toracocentesis. Posteriormente se envía a laboratorio donde se realizan estudios microbiológicos de rutina que incluyen:

• Tinción de Gram para detectar precozmente la presencia de gérmenes.
• Baciloscopía.
• Cultivos en medios de aerobios y anaerobios según estudio que se pretende.
• También pueden hacerse cultivos de micobacterias y para hongos cuando haya sospecha clínica.
• Actualmente se pueden detectar antígenos bacterianos para Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae .Además pueden detectarse virus por PCR.

Para estudio bacteriano rutinario es suficiente de 1 a 10 ml en un contenedor estéril de cierre hermético o medio de transporte. Cuando se requiere la investigación de Mycobacterium spp y hongos se debe enviar un volumen superior a 10 ml en un contenedor estéril de boca ancha.

Cuáles son las indicaciones del examen

Este examen se realiza para el diagnóstico de empiema y para aislar el microorganismo causante.

Síntomas que indican la realización del examen:

• Dolor torácico: Dolor agudo que empeora con la tos o la inspiración profunda.
• Fiebre.
• Dificultad para respirar.

• Mala evolución de una neumonia tratada.
• Sudoración nocturna, baja de peso, fiebre con derrame pleural.

 Contraindicaciones del examen:

Las contraindicaciones son aquellas de la toracocentesis, indispensables para la obtención y posterior análisis del líquido pleural. Estas son:

• Absolutas: no existen si se realiza correctamente.
•  Relativas:

ü  tratamiento anticoagulante.

ü  Diátesis hemorrágica (menos de 50.000 plaquetas).

ü  Insuficiencia cardiaca conocida.

ü  Ventilación mecánica.

ü  Derrames de pequeño volumen.

ü  Lesiones cutáneas en zona de punción (herpes, pioderma).

ü  Empiema tuberculoso.

Resultado que entrega el examen:

• Presencia o no de bacterias u hongos en muestra enviada a laboratorio.
• La tinción Gram informará si es positivo o negativo y la forma (coco o bacilo).
• En caso de cultivo positivo, informará microorganismo encontrado y antibiograma.

Interpretación del resultado de examen

• Tinción de Gram: Ante la posibilidad de una infección bacteriana de la pleura, la tinción de Gram tiene la gran ventaja de su rapidez para entregar una orientación inicial en la elección de antibióticos. Por no tener una alta sensibilidad, la negatividad del examen carece de valor.
• Cultivos aerobio y anaerobio: Son de mayor sensibilidad que la tinción y su especificidad es absoluta. Tienen el inconveniente de la demora. Además entrega antibiograma, esencial para ajuste de la terapia ATB empírica inicialmente.
• Baciloscopia y cultivo: Su especificidad es absoluta, pero su sensibilidad es tan baja (10-20%) y los resultados del cultivo tan lentos, que sólo excepcionalmente constituyen una ayuda útil. En cambio, si se hace necesario llegar a una biopsia, el cultivo de un trozo de tejido tiene una mejor sensibilidad, por lo que es conveniente hacerlo.
• Estudio para Hongos: según esto se realizará una terapia adecuada.

Signos de alarma:

• Detección de bacilo de Koch.
• El hallazgo de empiema de por sí, implica conducta terapéutica inmediata de drenaje.
• Mala evolución clínica.

Riesgos del examen

Los riesgos son derivados de la toracocentesis, procedimiento necesario para la obtención de líquido pleural. Estos son:

ü  Mayores:

• Hemotórax (lesión vasos intercostales).
• Neumotórax.
• Punción accidental pulmón, hígado, bazo o riñón.
• Edema pulmonar con hipoxemia e hipotensión grave tras evacuación de derrames masivos o tras una reexpansión rápida del pulmón colapsado.

ü  Menores:

• Reflejo vasovagal.
• Dolor en la zona de punción.

Bibliografía

• Aparato Respiratorio: Fisiología y Clínica. Parte VII. Pontificia Universidad Católica. Disponible en:  http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/67DerramePleural.html

• Kosowsky JM, Kimberly HH. Pleural disease. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al, eds.Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2014:chap 77.