Especialidad: Traumatología
Título: Gram líquido articular
Nivel: Emplea informe
1.- Definición del examen
La tinción de Gram o coloración de Gram es un tipo de tinción diferencial empleado en bacteriología para la visualización de bacterias, sobre todo en muestras clínicas. Debe su nombre al bacteriólogo danés Christian Gram (1853-1938), que desarrolló la técnica en 18841. Se utiliza tanto para poder referirse a la morfología celular bacteriana, como para poder realizar una primera aproximación a la diferenciación bacteriana, considerándose bacterias gram positivas a las que se visualizan de color morado, y bacterias gram negativas a las que se visualizan de color rosa, rojo o grosella.
2.- Forma de realización del examen
La artrocentesis consiste en la punción articular y la extracción de líquido sinovial del espacio articular con fines diagnósticos o terapéuticos. Realizada en condiciones de asepsia rigurosa es una técnica sencilla, con escasos riesgos, que puede establecer u orientar el diagnóstico de una inflamación articular. En el líquido articular se valoran el aspecto macroscópico, el recuento celular, la tinción de Gram y el cultivo, lo cual nos permite junto con la historia clínica y los datos exploratorios realizar una aproximación diagnóstica en la mayoría de los casos.
Se extiende la muestra recogida (que suele ser líquida o viscosa) en un porta de cristal, y se deja secar al aire.
Se aplica metanol al porta; así, las bacterias quedan pegadas en la superficie.
Se añade violeta de genciana, un colorante que tiñe todas las bacterias de color púrpura. Se debe dejar durante un minuto para que haga efecto.
Se lava la muestra coloreada con agua y se añade alcohol-acetona para desteñir las bacterias que se deben teñir con el violeta de genciana. Es la parte más importante de la prueba, ya que si se deja demasiado tiempo se desteñirían todas las bacterias. Después se lava de nuevo con agua para eliminar el alcohol.
Se añade fucsina, otro colorante que tiñe de rosa las bacterias que no se han teñido de color púrpura. Así se pueden observar al microscopio, aunque serán gram negativas.
El microbiólogo estudia la muestra con un microscopio e identifica bacterias teñidas.
3.- Cuáles son las indicaciones del examen
Sospecha infecciones osteo articulares.
4.- Contraindicaciones del examen:
No presenta contraindicaciones la Tinción Gram. Sin embargo, para la obtención del líquido sinovial existen contraindicaciones:
1. Absolutas: diátesis hemorrágica activa, infección de la piel (herida, absceso, furúnculo) en el lugar planificado de la punción.
2. Relativas: INR >1,5 y TTPa >2 × LSN, número de plaquetas en sangre <50000/µl, infección de los tejidos cercanos a la articulación.
Una tinción de Gram negativa suele informarse como «no se observan microorganismos». Esto significa que no existe infección bacteriana o que la cantidad de microorganismos en la muestra es insuficiente para poderlos observar al microscopio una vez teñida la preparación.
Un resultado positivo a la tinción de Gram se acompaña de una descripción de lo que se ha observado al microscopio. En el informe típicamente se informa:
- Si las bacterias son Gram positivas (color púrpura) o Gram negativas (color rosado)
- Forma que presentan -redondeadas (cocos) o en forma de bastoncillo (bacilos)
- Si se considera relevante, ocasionalmente se informa acerca del tamaño, cantidad y agrupaciones de las bacterias detectadas
- Si se observan bacterias en el interior de otras células (intracelulares)
- Presencia de hematíes o leucocitos
- A veces se informa de la presencia de hongos (en forma de levaduras o mohos). Las levaduras pueden aparecer como organismos unicelulares con una yema o brote, mientras que los mohos toman la apariencia de una planta con múltiples ramificaciones (hifas). Pueden realizarse estudios adicionales para identificar el tipo específico de hongo detectado (si desea más información, refiérase a Hongos).
6.- Interpretación del informe que entrega examen:
La interpretación de los resultados microbiológicos comienza con la evaluación de la tinción de Gram y después tras la incubación durante las primeras 24h, se procede a la valoración de los aislamientos en los medios de cultivo. Tinción de Gram: Dado que todas las muestras que se procesan para el diagnóstico de la infección osteo articular proceden de sitios normalmente estériles se debe dar valor a cualquier microorganismo que se visualice en la tinción de Gram. Se debe visualizar la extensión completa ya que en este tipo de infecciones los microorganismos suelen estar en cantidades bajas. Si se visualizan microorganismos que se considera que no pueden crecer en los medios habituales, se añadirán los medios de cultivo adecuados para su crecimiento. Se valorará la presencia de leucocitos polimorfonucleares que indican la presencia de reacción inflamatoria.
Hay que tener en cuenta que la ausencia de resultados positivos en el cultivo y en la tinción de Gram, no excluye una artritis séptica. En relación con el recuento leucocitario del líquido sinovial y aunque la probabilidad de artritis séptica aumenta con el aumento del recuento de leucocitos, hay que tener en cuenta que, un elevado número de leucocitos en el líquido sinovial no siempre se corresponde con una infección articular. Otros procesos estériles, denominados “pseudoartritis” (como reacciones a inyecciones intra articulares, infiltración leucémica y la gota) pueden producir un grado de infiltración leucocitaria similar.
En los casos confirmados por cultivo, debe instaurarse tratamiento antibiótico considerando la sensibilidad de los aislados. Pero si los cultivos son negativos y el recuento celular en el líquido articular es >50.000 células/mm3 y se han excluido otras enfermedades reumáticas, así como en los casos en los que no se disponga de recuento celular, pero exista una alta sospecha clínica, se debe mantener el diagnóstico e instaurar tratamiento antibiótico empírico. En los casos con cultivo negativo en los que no se cumplan las condiciones anteriores debe considerarse el diagnóstico como poco probable.
7.- Signos de alarma:
La principal consecuencia de la invasión bacteriana de la articulación es la lesión del cartílago articular. Los microorganismos acceden a la articulación por vía hematógena (lo más frecuente), por inoculación directa (traumatismo, mordedura, cirugía) o por extensión directa de una infección ósea adyacente al espacio articular.
Inicialmente, las bacterias que penetran en la articulación se depositan en la membrana sinovial produciendo una respuesta celular inflamatoria aguda. El tejido sinovial no tiene una membrana basal limitante, por lo que los organismos infectantes pueden pasar fácilmente al líquido sinovial y dar lugar a la inflamación purulenta de la articulación. En los 5-6 días siguientes se produce una marcada hiperplasia de las células de la membrana sinovial. Además, las células inflamatorias liberan citocinas, proteasas y otros productos inflamatorios, lo que da lugar a la hidrólisis del colágeno y de proteoglucanos esenciales que causan la degradación del cartílago e inhiben su síntesis. A esto se añaden las particulares propiedades patogénicas de cada microorganismo, como en el caso de S. aureus, que además del tropismo que promueve su unión a la membrana sinovial (mediante unión a la sialoproteína articular, fibronectina del colágeno, elastina, ácido hialurónico) posee proteasas condrocíticas y toxinas que inducen una potente respuesta inflamatoria.
A medida que el proceso destructivo continua, comienza la formación de tejido de granulación sinovial (paño sinovial) y se produce la erosión del cartílago en los márgenes laterales de la articulación.
Los grandes derrames, que pueden producirse en las articulaciones mayores (cadera), impiden el aporte de sangre y tienen como consecuencia la necrosis aséptica del hueso. Todos estos procesos destructivos pueden aparecer precozmente en el curso de una infección no tratada. De ahí, que se considere la artritis séptica como una urgencia médica.
8.- Riesgos del examen
Asociados a la artrocentesis: Infección de la articulación, hemartrosis, hematoma, lesión del cartílago articular, dolor en el lugar de la punción, reflejo vasovagal, efecto adverso de anestésicos y fármacos inyectados intraarticularmente (p. ej. glucocorticoides).
9.- Bibliografía
- http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/boletin/html/laboratorio/laboratorio03.html
- http://empendium.com/manualmibe/chapter/B34.IV.24.11.
- http://www.labtestsonline.es/tests/tinciondegram.html?tab=3
- Bouza E, Barberan J. Infecciones óseas y osteoarticulares. Infecciones asociadas a material de osteosíntesis y prótesis articulares. En «Tratado SEIMC de enfermedades infecciosas y microbiología clínica. Ausina Ruiz V y Moreno Guillén S (eds) pp. 1381-1396; 2006.
- Bouza E, Muñoz P. Micro-organisms responsible for osteo-articular infections. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol. 1999; 13:21-35.
- Dora C, Altwegg M, Gerber C, Böttger EC, Zbinden R. Evaluation of conventional microbiological procedures and molecular genetic techniques for diagnosis of infections in patients with implanted orthopedic devices. J Clin Microbiol 2008; 46:824–825.
