Artritis séptica

Nivel de manejo del médico general: 

Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

 Aspectos esenciales

• Es una inflamación infecciosa de una o más articulaciones.
• La mayoría es monoarticular y de origen bacteriano.
• En más del 50% está comprometida la rodilla.
• Es una urgencia médica debido al riesgo de secuelas funcionales asociadas, y es potencialmente mortal.
• El diagnóstico es clínico asociado a estudio de líquido sinovial.
• El agente causante más frecuentemente es Staphylococcus aureus.
• El tratamiento es con antibióticos asociados a drenaje articular.

Caso Clínico Tipo

Un varón de 27 años acude a urgencias por dolor y signos inflamatorios en la rodilla derecha iniciado hace menos de 24 horas. No presenta fiebre y resto de la exploración física es normal. Se practicó una artrocentesis. El análisis del líquido articular mostró: 52.000 células/mm³, 80% PMN, glucosa 27 mg/dL. En la tinción de Gram se observaron cocos gramnegativos. 

Definición

La Artritis Séptica se define como la inflamación de una o más articulaciones, debido a una causa infecciosa.

Epidemiología

Se estima que cerca del 90% de las artritis sépticas se presentan como monoartritis. La prevalencia varía de acuerdo con el grupo poblacional estudiado. En adultos, se estima que entre todas las articulaciones dolorosas agudas, entre un 8 a un 27% corresponderán a una artritis séptica de causa bacteriana (la causa más frecuente). Los valores más cercanos al 27%, fueron hallados en estudios que incluían pacientes con factores de riesgo para su desarrollo (prótesis articular, artritis no infecciosa previa, entre otros)¹.

 Etiología

La mayor parte de las artritis sépticas son de causa bacteriana. Los agentes microbiológicos varían de acuerdo con el grupo etario estudiado y su ubicación geográfica, sin embargo, la bacteria mayormente aislada a nivel global es Staphylococcus aureus (incluyendo las cepas meticilino resistentes)².

Si lo clasificamos de acuerdo con el contexto clínico, encontramos que los bacilos gram negativos se ven más frecuentemente en situaciones de trauma articular, recién nacidos, adultos mayores, inmunosuprimidos y usuarios de drogas intravenosas². En adultos jóvenes sexualmente activos siempre sospechar artritis gonocócica. Las artritis que evolucionen en forma subaguda o crónica son frecuentemente causadas por mycobacterias y hongos. En las artritis con evolución en “brotes” inflamatorios, se debe sospecha Treponema pallidum (Sífilis) y Borrelia burgdorferi (Enfermedad de Lyme). Por último, cuando se presentan como poliartritis, las causas más frecuentes son Neisseria meningitidis y N. gonorrhoeae, y también causas virales (hepatitis B, parvovirus B19).

Otros agentes: enterobacterias, Streptococcus pneumoniae.

Si lo clasificamos de acuerdo con el grupo etario, encontramos:

Los factores de riesgo para desarrollar una artritis séptica son³:

• Edad mayor a 80 años
• Diabetes Mellitus
• Artritis Reumatoide
• Articulación protésica
• Cirugía articular reciente
• Infección cutánea
• Uso de drogas endovenosas
• Alcoholismo
• Inyección articular de corticoides
• Inmunosupresión – VIH
• Uso de catéteres centrales

Fisiopatología

En la mayoría de las artritis sépticas de causa bacteriana, la vía de infección es por diseminación hematógena, siendo los factores causales más frecuentemente asociados, el uso de drogas intravenosas, presencia de catéteres permanentes, y pacientes con inmunosupresión. Es importante tener presente, que una artritis séptica bacteriana, puede ser la forma de presentación de una endocarditis infecciosa, e incluso de una meningitis bacteriana (mismo mecanismo de diseminación hematógena), sin embargo, existen también otros mecanismos de infección: inoculación directa (heridas, inyecciones intraarticulares o infección post quirúrgica) o por contigüidad (extensión de una osteomielitis, bursitis).

Con respecto a la patogenia, las bacterias ingresan a la membrana sinovial estimulando una respuesta inflamatoria en ésta. Luego, rápidamente son capaces de invadir el líquido sinovial, creando una inflamación purulenta articular. Después de esta etapa inicial se produce hiperplasia de las células de la membrana sinovial, mientras que, a la vez, las células inflamatorias, producen grandes cantidades de citocinas y proteasas que degradan el cartílago articular y el hueso. Grandes derrames podrían aumentar la destrucción de cartílago y hueso, debido a un mecanismo de compresión directa.

Dependiendo del agente y sus toxinas, influirá en la gravedad de cuadro. Las cepas de Staphylococcus aureus productoras de TSST-1 o enterotoxinas, pueden producir artritis sépticas mucho más severas.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la sospecha clínica asociado a punción articular para el estudio de líquido sinovial (citoquímico, citológico, gram y cultivo)^2,4.

Clínica^2,4: en el 80% de los pacientes se presente como una artritis aguda monoarticular, es decir, presentan aumento de volumen articular, dolor, eritema, calor y movilidad restringida.

Parte de los pacientes presentará síntomas sistémicos (fiebre, calofríos, compromiso del estado general), más frecuentemente en pacientes con artritis bacteriana, infecciones sistémicas graves o condiciones que permitan un mayor daño por parte del agente microbiológico (ejemplo: inmunosuprimidos).

En aproximadamente el 50% de los casos la articulación comprometida es la rodilla. También se pueden ver afectadas: muñecas, tobillos, caderas, sínfisis del pubis, articulación esternoclavicular, entre otras.

La presentación oligo o poliarticular (2 o más articulaciones) se da en el 20% de los casos y es generalmente en contextos de pacientes con susceptibilidad y/o daño articular previo, como por ejemplo: pacientes con artritis reumatoide, enfermedades del tejido conectivo, sepsis severa, etc. 

Líquido sinovial: la muestra es mediante una punción articular, que, si no es satisfactoria mediante aguja cerrada, se debe realizar bajo radiología (ecografía, TC, u otro). Los resultados esperables en una artritis séptica son^2,4:

• Liquido de aspecto purulento, con recuento de leucocitos de entre 50.000 a 150.000 células / mm³, con un predominio de polimorfonucleares (PMN) (se habla de más del 90%). En los casos de infecciones por Mycobacterias y hongos, puede haber menos de 30.000 leucocitos por mm³, hasta con un 50% de mononucleares.
• La tinción Gram es positiva en algunos casos. La sensibilidad es del 30 al 50%. Puede haber falsos positivos debido a que la tinción y la mucina del líquido sinovial pueden precipitar simulando cocos grampositivos.
• Los cultivos por lo general dan positivo para el agente cuando se trata de una artritis séptica no gonocócica. Pueden ocurrir falsos negativos si hubo uso de antimicrobianos previamente a la obtención de la muestra, o si se trata de un agente fastidioso.
• Otras técnicas utilizables para identificar el agente etiológico son la detección de ADN específico mediante PCR y técnicas inmunológicas.

Para identificar la etiología del cuadro (el foco infeccioso), se pueden utilizar métodos de apoyo como: hemocultivos, urocultivos, cultivos especiales (Thayer Martin), entre otros.

Tratamiento

El tratamiento de la artritis séptica se basa en dos pilares: antibioterapia y drenaje articular^2,4.

Antibioterapia: Inicialmente debe ser empírica, de amplio espectro, y siempre con cobertura para S. aureus meticilino resistente (SAMR):

• Si la tinción gram muestra cocos grampositivos, debe iniciarse un betalactámico (Cefazolina 2 gr c/8h EV) asociado a Vancomicina (15-20 mg/kg/dosis cada 8-12 horas).
• Si la tinción gram muestra bacilos gramnegativos, debe administrarse una cefalosporina de tercera generación (Ceftriaxona 2 gr/día EV)
• Si la tinción gram es negativa, debe administrarse tanto Vancomicina como una cefalosporina de tercera generación.

Por lo general el tratamiento antibiótico dura 14 días, sin embargo, deberá ser evaluado por el especialista que reciba al paciente. El antibiótico deberá ajustarse una vez obtenidos los cultivos con la susceptibilidad antibiótica asociada.

Drenaje articular: Se realiza siempre. Puede hacerse mediante punciones, artroscopia o artrotomía (drenaje quirúrgico abierto). La cantidad de drenajes dependerá de la evolución del paciente y del equipo tratante. En los casos de artritis séptica de rodilla pueden requerir drenajes diarios por 7 a 10 días.

Seguimiento

Por especialista. Una vez hecho el diagnóstico, punción articular e inicio de terapia antibiótica empírica, debe ser derivado a un traumatólogo y/o reumatólogo.

Referencias:

¹ Shmerling RH, Delbanco TL, Tosteson AN, Trentham DE. Synovial fluid tests. What should be ordered? JAMA 1990; 264:1009.

² Goldenberg DL, Reed JI. Bacterial arthritis. N Engl J Med 1985; 312:764.

³ Borzio R, Mulchandani N, Pivec R, et al. Predictors of Septic Arthritis in the Adult Population. Orthopedics 2016; 39:e657.

⁴ Mathews CJ, Coakley G. Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Curr Opin Rheumatol 2008; 20:457.