Introducción
La glándula tiroides se encarga de un sinfín de funciones, pero dentro de las más destacables en pediatría están su rol dentro de la regulación del crecimiento, y su importancia en el desarrollo adecuado del sistema nervioso central, destacando de esta forma que el tratamiento oportuno del hipotiroidismo congénito logra evitar en gran medida déficits del desarrollo.
Embriología y anatomía
Como líneas generales, la glándula tiroides es la primera glándula endocrina que aparece durante el desarrollo, logrando identificarse en el humano cerca de los 16-17 días de gestación, avanzando durante su desarrollo embrionario por el conducto tirogloso hasta ubicarse en su sitio anatómico definitivo, ubicado anterior al cartílago cricoides, en la parte anterior del cuello.
Dentro de las anomalías del desarrollo nos encontramos con alteraciones durante la migración de la glándula por el conducto tirogloso, produciéndose remanentes hipofuncionantes que suelen llamarse tiroides ectópico, las cuales corresponden a un 55% de las causas de hipotiroidismo congénito, ubicándose en su mayoría en la zona sublingual.
Además, otra alteración frecuente, es cuando el conducto tirogloso no se oblitera de forma correcta, identificando de esta forma quistes tiroglosos, los cuales se caracterizan por estar ubicados en la línea media, ser de consistencia suave, de 1-2 cm de diámetro y que usualmente asciende con la deglución o con la protrusión de la lengua. En general tienden a ser benignos, sin embargo, existe el riesgo de abscedación, siendo esta una de las principales indicaciones quirúrgicas, junto con el riesgo de malignización que presenta.
Fisiología
La glándula tiroides está conformada por células tiroideas, las cuales se organizan formando folículos (unidad funcional encargada de producir hormonas tiroideas), de diversos tamaños y de forma esférica, los cuales, en su interior se forma una cavidad en donde se almacena la sustancia coloide, formada en un 75% por tiroglobulina. Además, entre los folículos se encuentran dispersos células parafoliculares, encargadas de producir calcitonina.
Para la producción de las hormonas tiroideas (T3 triyodotironina y T4 tiroxina) existe una regulación por parte de la hipófisis a través de la TSH, y a la vez está es regulada por la TRH que es producida en el área hipotalámica anterior. Todo este circuito se regula a través de un feedback negativo. De esta forma, cuando los niveles de hormonas tiroideas bajan, aumentan los niveles de TRH y TSH para compensar la alteración, y en caso de que aumenten los niveles de hormonas tiroideas, bajan los niveles de TRH y TSH.
Además de las hormonas ya mencionadas, también influyen en la producción de hormonas tiroideas la insulina, el yodo y los factores de crecimiento. Siendo este oligoelemento mencionado (yodo) fundamental en la producción.
De esta forma se produce T4 y T3, las cuales viajan unidas a distintas proteínas cuando se encuentran en el torrente sanguíneo, encontrándose cerca de un 99,5% unidas a proteínas, y solo la fracción restante libre por la sangre, donde esta última será la encargada de las distintas funciones.
Relación del yodo y la función tiroidea
El yodo es imprescindible para el funcionamiento normal de la glándula tiroidea, siendo esencial para la síntesis de las hormonas tiroideas, sin embargo, su exceso también actúa en la regulación de la función tiroidea. Es así como el exceso de este oligoelemento bloquea la función de la glándula durante el periodo neonatal, constituyendo esta una causa frecuente de hipotiroidismo neonatal congénito. Es debido a esto que en la obstetricia se encuentran prohibidos actualmente los compuestos yodados en las técnicas de antisepsia durante el trabajo de parto.
Además, los neonatos, particularmente los prematuros, absorben con mayor sensibilidad el yodo, y también, debido a la inmadurez de su sistema endocrino, el bloqueo de la funcionalidad de la glándula tiroidea es durante más tiempo que en comparación a la edad adulta, lo que puede generar grandes consecuencias a nivel del desarrollo del sistema nervioso central pese a ser “transitorio”. Es por esto por lo que hay que tener especial cuidado durante el embarazo de mujeres que requieren consumo de yodo, o que se realizan exámenes con elementos yodados de contraste, debido al riesgo de hipotiroidismo neonatal asociado.
Aproximación a la patología tiroidea
Debido a la fuerte asociación que existe entre el hipotiroidismo neonatal y el retraso en el desarrollo del sistema nervioso central, el cual es potencialmente evitable en caso que se detecte y se trate a tiempo, y también debido a la gran cantidad de patologías asociadas a alteraciones en los niveles de las hormonas tiroideas durante la edad pediátrica, tales como talla baja, obesidad o diabetes mellitus, es que los médicos deben tener un alto grado de sospecha diagnostica para identificar posibles alteraciones.
De esta forma, la presencia de alguno de los siguientes factores en la anamnesis, deberían hacer obligatoriamente necesario descartar algún tipo de patología tiroidea asociada:
- Antecedentes familiares de tiroidopatía
- Exposición a fármacos o a elementos asociados a tiroidopatía
- Pertenecer a una zona con alta prevalencia de déficit de yodo, o zona con alta prevalencia de bocio endémico
- Antecedente de patología cervical, irradiación cervical previa o actual, o antecedente quirúrgico cervical
- Uso de elementos de contraste yodados durante el embarazo
- Recién nacido con antecedente de madre con tiroidopatía (ya sea en tratamiento o no)
- Cromosomopatías
- Presencia de afectaciones sistémicas con compromiso tiroideo en el paciente pediátrico
- Signos o síntomas sugerentes de tiroidopatía
Dentro de las principales patologías encontramos el hipotiroidismo, que se define como deficiencia de la secreción de la hormona tiroidea o reducción de la acción hormonal a nivel celular, el cual tiene múltiples formas de clasificarse:
- Según el nivel de la alteración en el eje de regulación hormonal: primario en caso de que sea alteración de la misma glándula tiroides, secundario en caso de que la falla se encuentre a nivel de la hipófisis y terciario en caso de encontrarse en el hipotálamo.
- Según forma de presentación: congénito en caso de estar presente desde la concepción, la gestación y en el momento del parto, o adquirido, que es cuando se presenta desde 6 meses post parto en adelante.
- Según la localización de la alteración: tiroidea se es debido a alteraciones de la misma glándula, central en caso de que responda a alteraciones de la hipófisis o hipotálamo, o periférica, en caso de que responda a alteraciones de la funcionalidad de las hormonas tiroideas, ya sea por resistencia, por alteraciones en su transporte o en su metabolismo.
Hipotiroidismo congénito
Corresponde a la endocrinopatía más frecuente en el recién nacido, y dada su importancia como causa evitable de alteraciones en el desarrollo del sistema nervioso central, su diagnóstico y tratamiento precoz son fundamentales.
- Epidemiología:
Presenta una incidencia entre 1/3500 a 1/4000 nacidos vivos, siendo la mayoría de los casos de hipotiroidismo congénito esporádicos. Su frecuencia aumenta en lugares deficientes de yodo, siendo además más frecuente en mujeres que en hombres (2:1), y más frecuente en población de origen hispana.
- Clasificación y etiologías:
Según la etiología y duración del hipotiroidismo en el paciente pediátrico, este puede clasificarse en hipotiroidismo congénito permanente (HCP) o en hipotiroidismo congénito transitorio (HCT), siendo alrededor de un 90% de los casos permanentes.
2.1 Hipotiroidismo congénito transitorio:
Entre las principales etiologías de hipotiroidismo congénito transitorio encontramos:
– Asociado a la prematurez: Dentro de las primeras horas de vida, se produce un peak en la liberación de TSH y en los niveles de hormonas tiroideas, alcanzando cerca de 60-80 µU/ml en el caso de la TSH durante los primeros 30 minutos de vida, reduciéndose progresivamente hasta alcanzar a los 15 días de vida cerca de 10 µU/ml, los cuales van variando posteriormente con el paso de los años. Debido a la prematurez, algunos neonatos no presentan la maduración adecuada para producir este peak, produciéndose con ello menores niveles de hormonas tiroideas y así un hipotiroidismo asociado, identificándose en cerca de un 25% de todos los prematuros algún grado de hipotiroidismo asociado. Este suele ser transitorio y usualmente no requiere tratamiento ya que tiende a recuperarse rápidamente, recomendándose un seguimiento con TSH y T4 hasta confirmar la resolución de la alteración.
– Asociado a uso de fármacos
– Iatrogénico: debido principalmente al uso de sustancias yodadas durante el trabajo de parto, o al uso de drogas antitiroideas durante el embarazo
– Inmunológico: En caso de que la madre presente alguna patología autoinmune asociada a la glándula tiroides, tales como tiroiditis de Hashimoto, por ejemplo, puede que parte de los anticuerpos pasen al neonato produciéndose un hipotiroidismo asociado.
– Déficit de yodo
2.2 Hipotiroidismo congénito permanente:
Las principales etiologías asociadas son:
– Disgenesia tiroidea: Responsable del 75% de las causas de HCP, clasificándose a la vez como debido a aplasia tiroidea, hipoplasia, ectopia (más frecuente, ubicándose frecuentemente sublingual), o de causa desconocida.
– Dishormonogénesis tiroidea: responsable del 10%, producida por mutaciones genéticas que alteran la funcionalidad tiroidea
– Insuficiencia hipotálamo hipofisiaria: cuando la alteración es debida a alteraciones del eje hipotálamo hipófisis
- Clínica
La cantidad de síntomas y signos que se pueden encontrar en caso de hipotiroidismo es muy variada, siendo pocos los casos en que se encuentren presentes, solo cercano al 5%. En general se encuentran presentes entre los antecedentes la macrosomía o el embarazo >40 semanas. Los síntomas y signos más frecuentes se encuentran en la siguiente tabla, destacándose aquellos que tienen mayor relevancia clínica.
Tabla 1. Síntomas y signos más frecuentes en hipotiroidismo congénito
Imágenes 1. Lactante de 3 meses con hipotiroidismo congénito no tratado
Otra forma de orientar la clínica hacia la sospecha de hipotiroidismo congénito e
s según la edad de presentación (Tabla 2)
- Diagnostico:
Para el diagnóstico oportuno de hipotiroidismo congénito, en Chile está implementado un programa de screening neonatal a todo recién nacido, realizándose mediciones de TSH, la cual, dependiendo de la edad gestacional del recién nacido, tiene distintos protocolos:
- Recién nacidos de termino: se realiza entre las 40 horas y los 7 días de vida, usualmente antes de las 72 horas.
- Recién nacidos de 35-36 semanas de edad gestacional: se realiza la medición a los 7 días.
- Recién nacidos prematuros menores de 35 semanas de edad gestacional: se realiza a los 7 días y se repite el examen de medición de TSH a los 15 días.
Se realiza la medición con un papel filtro, en donde en caso de que los niveles de TSH sean > 20 UI/ml se debe requiere realizar una confirmación con medición de TSH y T4 libre, confirmándose el diagnostico en caso de TSH >10 uUi/mL Y T4 libre <10 ug/dl. (es posible tener falsos negativos en caso de un Hipotiroidismo Hipofisiario con TSH Normal o Baja, lo cual debe sospecharse en caso de presencia de otras alteraciones asociadas)
Posteriormente a confirmado el diagnóstico se procede a realizar la derivación a nivel secundario a un endocrinólogo infantil o pediatra según quien sea la persona a cargo del programa, con el objetivo de realizar el estudio etiológico, para esto se realiza:
- Cintigrafía con Tc99 → Determina presencia y ubicación del tejido tiroideo
- Ecografía Tiroidea → Puede determinar presencia de tejido tiroideo ectópico o normotópico (en manos expertas)
- Tratamiento:
El tratamiento debe iniciarse apenas sale alterado el examen inicial en la medición de TSH con papel filtro, en caso de que no se pueda iniciar inmediatamente, debe controlarse con médico antes de 15 días de vida para iniciar tratamiento. Posteriormente, si los exámenes de confirmación diagnostica salen negativos, es posible descontinuar el tratamiento.
El tratamiento se realiza con levotiroxina, que presenta formulaciones en pastillas habitualmente (se debe moler la pastilla y mezclarla en un pequeño volumen de leche materna, fórmula láctea o agua. No mezclar con fórmulas de soya ya que se disminuye la absorción) y en algunos casos se cuenta con formulación en gotitas. La dosis/kg de peso a requerir para el tratamiento va ir disminuyendo progresivamente, estando indicado:
- 10-15 ug/kg/día de los 0-1 mes
- 7-12 ug/kg/día de los 1-2 meses
- 4-7 ug/kg/día de los 3-5 meses
- 4-6 ug/kg/día de los 6-12 meses
- 4-6 ug/kg/día de los 1-2 años
- 3-7 ug/kg/día de los 3-7 años
- 3-4 ug/kg/día de los 7-10 años
- 2-3 ug/kg/día de los 10-12 años
- 2 ug/kg/día después de los 12 años
Debiendo aumentarse la dosis en caso de enfermedades malabsortivas, embarazo, uso de estrógenos o uso de ACO.
- Seguimiento:
El control de seguimiento debe hacerse habitualmente con T4 o T4 libre y TSH, realizándose además debe realizarse en cada evaluación un seguimiento del peso, talla, circunferencia cefálica y del desarrollo psicomotor, siendo las recomendaciones de periodicidad de los controles las siguientes:
- 1° mes: Cada 2 semanas
- 2 meses-1 año: Mensual
- 2-3 años: cada 2-3 meses
- >3 años: cada 6 meses.
Además, se debe realizar evaluación de la edad ósea con una radiografía de rodilla a los 3, 6 y 12 meses, y posteriormente una radiografía de carpo una vez al año. Debiendo realizarse una reevaluación completa a los 3 años en donde se debe reconfirmar el diagnóstico para poder catalogar como hipotiroidismo permanente (en caso de disgenesias tiroideas no es necesario).
Si en alguno de los controles se realiza alguna modificación de dosis debido a dosis insuficiente o excesiva, el recontrol no puede ser antes de las 4 semanas de modificación del tratamiento, esto con el objetivo de que el cambio se vea reflejado en los exámenes de laboratorio.
Hipotiroidismo adquirido
Es menos frecuente que el hipotiroidismo congénito en edad pediátrica, siendo su principal etiología en Chile la tiroiditis crónica autoinmunitaria. El hipotiroidismo adquirido debe sospecharse fuertemente en caso de retraso del crecimiento, talla baja o cualquier tipo de problema endocrino asociado, o en caso de las adolescentes, en caso de alteraciones menstruales, caracterizándose por que mientras más precoz es su aparición, y más tardío su diagnóstico, más son las consecuencias a largo plazo.
- Epidemiología:
Se caracteriza por ser más frecuente después de los 6 años, especialmente en la adolescencia, en donde alcanza un 1-2% de prevalencia, presentando un predominio de afectación al sexo femenino (7-9:1), y también, una fuerte agregación familiar. Además, es más frecuente en pacientes con síndrome de Down o de Turner, y en individuos con otras enfermedades autoinmunes.
- Clasificación y etiologías:
Puede clasificarse en relación si el compromiso es de la misma glándula (primario) o a nivel del eje hipotálamo-hipofisiario (central). Entre las principales etiologías primarias se encuentran:
- Secundaria a déficit de yodo
- Tiroiditis:
- Autoinmune: llamada también tiroiditis de Hashimoto, es la causa más frecuente, se caracteriza por presentar un bocio de crecimiento lento, difuso, no doloroso, asociada a la clínica del hipotiroidismo.
- Aguda: Se caracteriza por ser una forma poco frecuente, secundario a proceso infeccioso bacteriano, caracterizándose por un dolor cervical unilateral, irradiado a la mandíbula y asociado a fiebre y a compromiso del estado general. Confirmándose el diagnostico a través de una PAAF (punción con aguja fina), requiriendo tratamiento antibiótico.
- Subaguda o enfermedad de Quervain: se caracteriza por presentarse posterior a un proceso viral de vía respiratoria, presentándose de forma menos intensa que la tiroiditis aguda, con poca fiebre, con una inflamación difusa de la glándula tiroides, con dolor irradiado a la mandíbula y muchas veces a los oídos, y que pasa por etapas de hipertiroidismo, eutiroidismo y posteriormente hipotiroidismo, donde la clínica puede durar varios meses, hasta posteriormente lograr nuevamente un estado eutiroideo. Para su diagnóstico no debería requerirse exámenes, y su tratamiento es a través de analgesia principalmente, y particularmente en caso de que los síntomas hipertiroideos sean muy intensos, puede hacerse uso de beta bloqueadores o hasta de corticoides.
- Crónica
- Enfermedades infiltrativas
- Ablación de la glándula tiroides secundario a cirugía, radioterapia o yodo radioactivo.
Y entre las causas centrales destacan aquellas en donde el compromiso suele comprometer más de un eje endocrino, producido ya sea por procesos tumorales, infecciosos, cirugías o traumatismos.
- Clínica
Pese a caracterizarse por presentar una clínica similar al hipotiroidismo congénito, está tiende a ser más tardía y menos intensa. En general dependiendo de la edad de presentación los síntomas más frecuentes son los mencionados en la tabla 3.
- Diagnostico:
La sospecha diagnostica inicia con la clínica y anamnesis, para posteriormente realizar la confirmación diagnostica a través de la medición de TSH y T4, donde una TSH elevada y T4 disminuida orientara a una causa primaria, y en caso de que tanto TSH y T4 estén disminuidas, orientara a una alteración a nivel central. Los niveles de normalidad de TSH varían dependiendo de la edad, pero la sospecha diagnostica es con niveles > 10ug/ml.
Posteriormente debe realizarse la derivación a endocrinología infantil o a pediatría dependiendo de la zona y debe iniciarse el estudio etiológico. Para esto es fundamental la realización de:
- Niveles de anticuerpos: principalmente los anticuerpos anti tiroglobulina (anti Tg) y anti tiroperoxidasa (anti TPO), los cuales en caso de estar presentes orientan fuertemente el diagnóstico. Hay que destacar que cerca de un 4% de la población entre 12-18 años presenta anticuerpos positivos.
- Ecografía tiroidea
- Gammagrafía tiroidea
- Tratamiento:
El tratamiento es a través de levotiroxina, siendo la dosis por kg de peso dependiente de la edad del paciente pediátrico, tal y como se explicó en hipotiroidismo congénito.
Dependiendo de la etiología requiere otro tipo de tratamiento, tal es como en caso de tiroiditis aguda lo principal será el tratamiento antibiótico, mientras que en la tiroiditis subaguda lo principal será el uso de tratamiento sintomático con AINES.
- Seguimiento:
El monitoreo del tratamiento debe realizarse no antes de 6 a 8 semanas después de iniciado. La periodicidad de los controles se realiza de forma similar al hipotiroidismo congénito, requiriendo en la adolescencia controles anuales. En pacientes con tiroiditis de Hashimoto, un aumento en los niveles de anticuerpos anti TPO sugieren una mayor severidad de la enfermedad.
En caso de pacientes con alto riesgo de hipotiroidismo, tales como personas con síndrome de Down o de Turner, se deben realizar pruebas tiroideas anuales para su seguimiento.
Hipotiroidismo subclínico
Se caracteriza por niveles de TSH elevados mientras que los niveles de T4 en rango de normalidad, sin presentar una clínica asociada. Después del mes de vida se considera que una TSH > 5 ug/ml se considera elevada, clasificándose como moderada en caso de presentar niveles entre 5-10 ug/ml, y severa en caso de niveles > a 10 ug/ml. La principal etiología responde a la presentación inicial de una tiroiditis autoinmune, en donde la glándula empieza a estar comprometida, pero a través de una sobreestimulación se logra mantener niveles de T4 en rangos de normalidad.
La indicación es repetir exámenes entre las 4-12 semanas en caso de un hipotiroidismo subclínico moderado, y en caso de presentar nuevamente una TSH entre 5-10 ug/ml o, en caso de que inicialmente presentaba un hipotiroidismo subclínico severo (>10 ug/ml), debe estudiarse en nivel secundario.
El tratamiento suele ser individualizado, pero la recomendación es tratar en caso de hipotiroidismos subclínicos severos, a través del uso de levotiroxina, en donde la dosis no está estandarizada, oscilando entre 0,25-4 mcg/kg
Bibliografía
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