Deterioro – Demencia

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

ASPECTOS ESENCIALES:

• Demencia es un síndrome caracterizado por un deterioro progresivo de las funciones cognitivas, la mayoría de las veces de curso progresivo, llevando a pérdida de la independencia y a veces a la institucionalización.
• La sobrevida en general es de 5 a 10 años.
• La prevalencia de demencia aumenta con la edad.
• El diagnostico se sospecha por clínica, idealmente deben utilizarse herramientas específicas para su confirmación.
• El diagnostico etiológico es de resorte de especialista. Del diagnóstico dependerá el tratamiento y pronóstico.

CASO CLÍNICO TIPO:

Paciente de 72 años, jardinero, sin antecedentes, traído por hija a consultar. Hace 1 año presenta olvidos frecuentes y realiza su trabajo en forma incompleta, recibiendo quejas de sus clientes. Al examen físico sin hallazgos, al examen mental vigil, no distraído, cooperador, eutímico, desorientado en tiempo, desarreglado, falla en nominar objetos y en la prueba de evocación de tres palabras, no mejorando con claves.

DEFINICIÓN:

Corresponde a un síndrome.

Según DSM-V, para lograr el criterio de demencia debe incluir lo siguiente: evidencia por historia y examen clínico que indique impedimento cognitivo significativo en al menos uno de los siguientes: aprendizaje y memoria, lenguaje, función ejecutiva, atención compleja, función perceptual y motora, y cognición social; el impedimento debe ser adquirido y representar un importante declive respecto a nivel de funcionamiento previo; los déficit cognitivos deben interferir con la independencia en actividades de la vida diaria; en el caso de demencias neurodegenerativas, las perturbaciones son de onset insidioso y progresivas, basado en evidencia por historia o examen mental; las perturbaciones no ocurren exclusivamente durante el curso del delirium; y finalmente, que no puedan ser explicadas por algún otro desorden mental (ej. depresión mayor o esquizofrenia).

ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:

La prevalencia de demencia en mayores de 65 años es de 5-10%, y de 30% en mayores de 80 años. Puede tener distintas etiologías: Tipo Alzheimer, Vascular (o multi infarto o post AVE), Parkinson, Demencia por Cuerpos de Lewy, Demencia Frontotemporal, y otros trastornos (Creutzfeldt-Jacob, TEC, hipotiroidismo, déficit de vitamina B1, SIDA, vasculitis, metales pesados).

La fisiopatología es variable según la causa. En Enfermedad de Alzheimer, que es la más frecuente, está asociada a muerte neuronal en partes importantes del cerebro. El desarrollo exacto aún no está esclarecido, pero se asocia a depósitos de proteína beta amiloide extracelular en forma de placas y depósitos intracelulares de proteína tau hiperfosfoliradas (los ovillos neurofibrilares). Apareciendo primero en regiones entorrinales del hipocampo y luego se generalizan. En demencia por cuerpos de Lewy también existe un depósito de proteínas anormales como causa. En el caso de demencia vascular, existe una disminución del flujo sanguíneo por obstrucción de los vasos sanguíneos, más frecuente en pacientes que han tenido ACV, quienes tienen alto riesgo de tenerlo.

DIAGNÓSTICO:

La mayoría de los pacientes con demencia no presentan quejas de pérdida de memoria (lo que ayuda en el diagnóstico diferencial en caso de un episodio depresivo); suele suceder que un conyugue u otra persona cercana lo lleva a la consulta. Es por ello que siempre debe realizarse anamnesis completa (buscar dirigidamente drogas que puedan alterar la cognición: analgésicos, anticolinérgicos, hipnóticos y sedantes), examen físico y neurológico e idealmente imagen cerebral, especialmente si hay dudas del diagnóstico. El Mini-Mental (MMSE) ha sido el test cognitivo para demencia más utilizado en la práctica clínica, dura aproximadamente 7 minutos y logra abarcar un amplio rango de funciones cognitivas, aunque no está diseñado específicamente para las demencias neurodegenerativas.

Los pacientes con demencia pueden presentar dificultad en uno o más de los siguientes: retener información nueva (problemas en recordar eventos), realizar actividades complejas (manejar una chequera), razonamiento (incapacidad de lidiar con eventos inesperados), habilidad espacial y orientación (perderse en lugares familiares), lenguaje (encontrar las palabras adecuadas), y comportamiento.

CIE 10 solicita para el diagnóstico de Demencia que las alteraciones estén presentes al menos por 6 meses. Son orientadores en el diagnóstico los factores de riesgo cardiovascular (en el caso de Demencia Vascular), el curso temporal de los déficits (ej: progresivo en Alzheimer, estático en demencia por traumatismo encefalocraneano) y los antecedentes familiares de demencia.

También es destacable que debe haber historia de deterioro del nivel de funcionamiento previo, que esta historia esté confirmada por informantes externos (ej: familiares) y ojalá objetivada por test neuropsicológicos. Lo ideal es identificar el síndrome demencial y descartar causas reversibles (ej: Hidrocéfalo normotensivo, depresión, déficit de vitamina B, hipotiroidismo).

Importante descartar Síndrome Confusional Agudo o Delirium (principales diferencias son que este presenta inicio repentino, alteración de la atención, nivel de conciencia fluctuante, alteración del ciclo sueño-vigilia).

TRATAMIENTO:

Depende de su etiología. Lo más eficiente en general es el manejo psicosocial (educación a cuidadores sobre manejo cotidiano, rutinas, prevenir complicaciones, como caídas o accidentes).

Por especialista: En Demencia tipo Alzheimer se pueden usar inhibidores de colinesterasa (como Donepecilo o Rivastigmina) y moduladores del glutamato (Memantina). Pueden usarse antipisicóticos si aparecen síntomas como delirios o alucinaciones en el curso de la enfermedad, pero con precaución, porque podrían aumentar el riesgo de muerte.

SEGUIMIENTO:

Una vez establecida la sospecha diagnostica se debe derivar para evaluación neuropsicológica, confirmación diagnóstica y caracterización de la etiología. El seguimiento de la demencia es de manejo de especialista.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Eric B Larson, MD, MPH (2017), Evaluation of cognitive impairment and dementia. Sacado de: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-cognitive-impairment-and-dementia?source=search_result&search=demencia&selectedTitle=1~150#topicContent

2. Daniel Press, MD, Michael Alexander, MD (2017), Treatment of dementia. Sacado de: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-dementia?source=search_result&search=demencia&selectedTitle=2~150#topicContent