Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico Inicial.Tratamiento Inicial. Seguimiento Completo
Aspectos esenciales
- Los síntomas de depresión incluyen disforia, anhedonia, apetito o cambio de peso, alteración del sueño, agitación psicomotora o retraso, anergia, pensamientos de inutilidad o culpa inapropiada, deterioro de la cognición y pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o intento de suicidio.
- TD es un permanente estado de ánimo bajo, presente la mayor parte del día, durante un período de al menos dos semanas.
- Incluye alteraciones en el funcionamiento en la escuela, relaciones con los padres y compañeros, y actividades y responsabilidades diarias.
- Se presenta en una proporción 1:1 en la niñez y evoluciona a 2:1 en la adolescencia.
- Para el diagnóstico es necesario descartar causas orgánicas, farmacológicas o duelo que podrían provocar la misma sintomatología.
- El tratamiento de elección incluye psicoeducación, Psicoterapia y/o el uso de Psicofármacos (ISRS).
Caso clínico tipo
Paciente de 12 años de sexo femenino, sin antecedentes mórbidos. El presente año tuvo que cambiarse de colegio debido a que su familia se traslado desde Concepción a Santiago por motivos laborales. El paciente refiere que se siente cansado, que no desea ir al colegio y que no le resulta nada bien. En la última semana se describe una disminución en su apetito de causa no precisada. Llora todos los días y presenta hipersomnia. Existe el antecedente de TDM en ambos padres.
Definición
Se habla de eutimia para describir el estado de ánimo en que la integración de los procesos neurohormonales asegura bienestar, salud y equilibrio anímico.
Distimia, en cambio, se refiere a un estado de ánimo bajo mantenido por más de un año.
Se define trastorno depresivo como un permanente estado de ánimo bajo, presente la mayor parte del día, casi cada día, durante un período de al menos dos semanas. La doble depresión es una depresión mayor sumada a una distimia previa.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
La prevalencia estimada de la depresión en la vida de los niños de 6 a 11 años es del 2 por ciento y en los adolescentes de 12 a 17 años es del 7 por ciento. La prevalencia de la depresión en niños prepúberes parece ser mayor en los niños que en las niñas. En adolescentes, la depresión ocurre con más frecuencia en niñas que en varones, en una proporción de aproximadamente 2: 1.
Se estima una prevalencia en Chile de 5.1% entre 4 y 18 años, con una proporción 1:1 en la niñez, y 2:1 en la adolescencia (mujer/hombre). Un 60 % presenta comorbilidad con trastornos de conducta o de ansiedad, y un 20-30% con abuso de sustancias. En un 90% de los casos se puede identificar un estresor previo.
Se entiende que un modelo comprensivo de la depresión infantil debe integrar aspectos biológicos, intrapsíquicos, familiares y culturales. Existe un 76% de concordancia de trastornos afectivos en los gemelos monocigoticos criados juntos (67% en monocigoticos criados aparte). Se plantea un modelo poli-genético de herencia de la patología.
La separación o distancia de las figuras de apego pueden construir un riesgo de ansiedad y depresión. Los estilos cognitivos negativos respecto del futuro, de sí mismos y del mundo organizan los eventos vitales negativos, produciendo el riesgo de depresión permanente.
Las alteraciones en la organización familiar por roles parentales descuidados secundarios a depresión, trastornos por ansiedad, abuso de sustancias, violencia y trastorno bipolar o trastornos de personalidad de los padres son un importante riesgo de depresión.
Sobre la etiología, cabe mencionar que los estresores vitales tempranos actúan en la neurobiología e interactúan con la genética para producir un fenotipo vulnerable durante la vida: el stress crónico y precoz aumenta la actividad de las células encargadas de producir factor liberador de hormonas estimulantes de la corteza adrenal (CRF) que se encuentran distribuidas por todo el tejido cerebral. La actividad del CRF está asociada a trastornos del apetito y del sueño, cambios psicomotores y descenso de la libido. Así es como en los núcleos del rafe, el locus cerúleos y el hipotálamo se desregulan los equilibrios serotoninérgicos, dopaminérgicos y noradrenérgicos. La hipófisis estimulada libera más ACTH y entonces el eje H-H-A se torna hiperactivo y termina por regular en baja los receptores de glucocorticoides. El cortisol entonces tendría un rol neurotóxico que remodelaría las sinapsis en el área CA3 (también en la amígdala y corteza prefrontal).
Diagnóstico
La evaluación clínica inicial incluye el historial psiquiátrico y médico, examen mental, examen físico y pruebas de laboratorio enfocadas. La historia debe complementarse con información de los padres y maestros, e incluir la evaluación de la ideación y el comportamiento suicida y homicida, los trastornos comórbidos y el funcionamiento psicosocial.
Factores de riesgo:
● Bajo peso al nacer
● Antecedentes familiares de depresión y ansiedad en parientes de primer grado
● Disfunción familiar o conflicto entre el cuidador y el niño
● Exposición a la adversidad temprana
● Estresores psicosociales
● Disforia de género y homosexualidad, especialmente si los jóvenes son intimidados
● Estilo negativo de interpretar eventos y hacer frente al estrés
● Antecedentes de trastornos de ansiedad, trastorno por uso de sustancias, problemas de aprendizaje, trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastorno de oposición desafiante
● Lesión cerebral traumática
● Enfermedad crónica, especialmente si el síntoma y / o la carga de tratamiento producen interrupciones crónicas de la vida
Los criterios del DSM-5 para un episodio depresivo mayor son:
A. El niño o adolescente debe presentar al menos cinco de los siguientes síntomas depresivos durante al menos dos semanas, siendo al menos uno de los síntomas disforia o anhedonia:
● Estado de ánimo deprimido o irritable (disforia)
● Disminución de interés o placer en casi todas las actividades (anhedonia)
● Cambio en el apetito o el peso
● Insomnio o hipersomnia
● Agitación psicomotora o retraso
● Fatiga o pérdida de energía
● Sentimientos de inutilidad o culpa
● Pensamiento o concentración deteriorada, indecisión
● Ideación suicida o comportamiento
B. Los síntomas deben causar sufrimiento o un deterioro psicosocial, y no son el resultado directo de una sustancia o condición médica general. El duelo no excluye el diagnóstico de un episodio depresivo mayor
C. Sin historia previa de manía o hipomanía.
Especificar si: Con ansiedad, síntomas atípicos, catatonía, síntomas melancólicos, psicótico o mixto.
Trastorno depresivo persistente DSM V (Distimia y TDM crónica)
A. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día y casi cada día, durante al menos 2 años (el ánimo puede ser irritable y la duración ser de al menos 1 año)
B. Presencia de al menos dos síntomas:
– Inapetencia o alimentación exagerada
– Insomnio/ hipersomnia
– Poca energía o astenia
– Dificultad concentración o indecision.
– Baja autoestima.
– Sentimientos desesperanza
C. Durante el período de 2 años (1 año) del trastorno, la persona no ha estado nunca sin síntomas
por > 2 meses seguidos
D. Los criterios de TDM pueden estar presentes en forma continua por 2 años
E. Ausencia de episodios maniacos o mixtos
F. Los síntomas no son atribuibles a otras enfermedades psiquiátricas
G. Los síntomas no son atribuibles al efecto de sustancias o condiciones médicas.
H. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/escolar/familiar
Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo (DSM V).
Niños exhiben episodios frecuentes de irritabilidad, arrebatos y pataletas ≥ 3 veces a la semana, durante más de un año
Ánimo persistentemente negativo (rabia o tristeza) entre los episodios. Inicio < 10 años
Trastorno disfórico premenstrual (TDPM)
Síntomas físicos y emocionales que ocurren cíclicamente, en la segunda fase del ciclo menstrual y que desaparecen con la menstruación. Es más frecuente entre los 20 a 30 años.
El síndrome depresivo puede aparecer en enfermedades infecciosas, endocrinas, inmunológicas o metabólicas. También es necesario descartar OH, cannabis, cocaína o el uso de beta-bloqueadores, cimetidina, corticoides. El término de Depresión mayor se reserva para cuando están descartadas estas condiciones previas y los síntomas no son atribuibles a un duelo.
La depresión pediátrica presenta comorbilidad con trastornos por uso de sustancias, trastornos de ansiedad, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno de oposición desafiante y trastorno de conducta, y predispone a los jóvenes a enfermedades cardiovasculares tempranas.
Predictores de bipolaridad en depresión
1. Historia familiar de TAB (o tr afectivos en 3 generaciones)
2. Inicio precoz de la enfermedad (< 25 años)
3. Síntomas
– Inicio brusco
– Síntomas Psicóticos (congruentes)
– Enlentecimiento o agitación psicomotora
– Hipersomnia
– Labilidad anímica
4. Viraje (Manía o Hipomanía) con AD o rápida respuesta con AD
5. Psicosis postparto o depresión post parto
6. Episodios breves y recurrentes (< 3 meses)
Tratamiento
Las opciones de tratamiento para la depresión pediátrica incluyen psicoterapia, farmacoterapia o una combinación de ambos.
Es necesaria una adecuada psicoeducación a padres y al niño/adolescente. Determinar el diagnóstico, plan de tratamiento y progreso esperable, determinar causas, síntomas, curso, diferentes tratamientos y riesgos de tratar o no tratar.
Debe tener un enfoque multimodal incorporando a la familia, al niño y su entorno (colegio) al tratamiento.
Para niños y adolescentes con depresión mayor unipolar aguda de moderada a severa se sugiere terapia combinada. Generalmente se elige la fluoxetina y la terapia cognitivo-conductual (TCC). Sin embargo, la monoterapia con antidepresivos es una alternativa razonable si la psicoterapia es rechazada o no está disponible.
La psicoterapia es una alternativa razonable para los trastornos depresivos leves.
Para los niños y adolescentes con depresión mayor unipolar moderada a grave que no responden al tratamiento inicial con farmacoterapia y psicoterapia, se sugiere cambiar los antidepresivos de un ISRS a otro y seguir la psicoterapia, en lugar de realizar otros cambios en el régimen de tratamiento.
El tratamiento se debe continuar durante al menos seis a doce meses. El tratamiento de mantenimiento adicional puede justificarse basándose en el perfil de riesgo del paciente para la recurrencia.
Seguimiento
Patología GES en >15 años.
Evaluar severidad y suicidalidad: Hospitalización o tratamiento ambulatorio.
Derivación a especialista en caso de:
• Depresión Grave
• Depresión Psicótica
• Riesgo suicida
• TAB
• Refractariedad
Bibliografía
Dra. Paula Zomosa Cortés-Monroy, Trastorno depresivo y conductas suicidas en niños y adolescentes. Universidad de Chile. Septiembre, 2015
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Liza Bonin, PhD, C Scott Moreland, DO. Overview of treatment for pediatric depression. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-treatment-for-pediatric-depression?source=search_result&search=trastorno%20animo%20ni%C3%B1os&selectedTitle=6~150
