Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
Criterios de derivación: Si persiste el dolor con exámenes normales. O hay alteración de las pruebas complementarias.
Niños menores de 3 años, sospecha de enfermedad inflamatoria o celíaca.
Masa abdominal, hematemesis, melenas, rectorragia a repetición: estos últimos a urgencias.
DAR gran relación con trastornos psicológicos/psiquiátricos
Caso clínico tipo
Niña de 6 años que esta pronta a entrar a clases, consulta por dolor en la región periumbilical, de moderada intensidad que le impide realizar sus actividades normales, además el cuadro se ha repetido por más de dos semanas. El examen físico es normal.
Definición
Dolor localizado en abdomen, de intensidad suficiente como para interrumpir la actividad del niño, con tres o más episodios en los últimos 3 meses, en niños mayores de 4 años.
Se divide, según los síntomas preponderantes en cuatro categorias:
Dolor abdominal crónico con dispepsia: molestia epigástrica post prandial o no asociada a vómitos, náuseas o saciedad precoz.
DAC con movimientos intestinales alterados: Dolor cólico, difuso, periódico, que cursa con alteraciones ritmo intestinal (diarrea, estreñimiento) SII del niño-adolescente: Cuando se cumplen: alivia con defecación, comienzo asociado a cambio en frecuencia deposiciones, comienzo asociado con cambio en forma o apariencia de heces. Se subdivide en predominio de constipación o diarrea
Dolor abdominal paroxístico periumbilical (DAPP) o Sd. Periódico. Episodios de dolor abdominal paroxístico periumbilical, que se alternan con periodos libres de síntomas. Gran componente psicógeno.
Migraña abdominal: Al menos 3 episodios paroxísticos de intenso dolor abdominal dentro de los últimos 12 meses, duración de 2 hrs a varios días, con intervalos libres de síntomas de semanas a meses. Sin evidencia de alteración orgánica. Con pródromos similares a migraña clásica. Responden bien a tratamiento antimigrañoso.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Afecta entre 10-18% de los escolares, decae en vacaciones, lo cual involucra estrés y fobia escolar. Suele aparecer en edad escolar y a partir de los 9 años es más común en mujeres. Presenta dos constantes: Hipersensibilidad visceral y dismotilidad intestinal. El factor cronificante son los estresantes físicos y psíquicos.
En cuanto a la etiología orgánica puede ser de origen genitourinario (pielonefritis crónica); gastrointestinal (estreñimiento o diarrea), sd intestino irritable; infeccioso (Helicobacter pylori); hematológico (leucemia) y otros como diabetes mellitus y migraña abdominal.
Diagnóstico
La anamnesis es lo principal, preguntar por antecedentes en la familia de Enfermedad inflamatoria intestinal (EII), enfermedad péptica, infección por Helicobacter pylori, enfermedades hematológicas y alteraciones nefrourológicas.
Características del dolor: Suele ser peri umbilical, preguntar irradiación, duración y si afecta su vida normal, consumo de frutas, cambio del ritmo o la calidad de las deposiciones, náuseas, vómitos, baja de peso y síntomas extra intestinales. En general, aumenta en situaciones de conflicto familiar o stress académico. Se espacia en vacaciones. Aparece al despertar, repitiéndose en el día en períodos breves y erráticos, cediendo espontáneamente.
Descartar siempre signos de alarma: Pérdida involuntaria de peso, pérdida de crecimiento lineal, sangrado gastrointestinal, vómito, diarrea crónica severa, dolor en el cuadrante superior derecho, dolor alejado del ombligo, fiebre de origen indeterminado, historia familiar de EII, dolor localizado a la palpación, dolor costo vertebral, dolor sobre la espina, anormalidades perianales, edad menor de 4 años, dolor que despierta al niño en la noche.
Estudio básico inicial: Hemograma, VHS, orina completa, test parasitológico seriado de deposiciones. Si se agregan otros síntomas se deberían hacer estudios más específicos.
Tratamiento
En el caso de patología orgánica el tratamiento deberá ser el específico de ésta. Es preciso buscar factores en el ámbito emocional, psicológico y social que pueden influir, e intentar solventarlos, derivando si es necesario al paciente a la Unidad de Salud Mental. Hay evidencias de que la terapia cognitivo conductual puede ser útil en mejorar el dolor a corto plazo. Es importante normalizar las actividades del paciente.
No existen evidencias significativas sobre la eficacia de los antiespasmódicos, dietas sin lactosa o ricas en fibras en mejorar la sintomatología.
Tratamiento por especialista según subtipo de DAR que tenga el paciente.
Importante el uso de profilaxis migrañosa en caso de migraña abdominal.
Seguimiento
En la mayoría de los estudios se confirma la continuidad de los síntomas dolorosos a lo largo de los años (50-75% de los casos a 5 años). Las posibilidades de que se perpetué el síntoma son mayores cuando aparecen los siguientes factores: duración del dolor más de 6 meses, aparición antes de los 5 años de edad, sexo masculino y si otros miembros de la familia padecen trastornos funcionales.
