Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
Infección de endocardio, válvulas y estructuras relacionadas.
Gérmenes más frecuentes: S. grupo viridans, S. aureus.
Clínica: aguda, sepsis o subaguda. Fiebre 90-99%.
Hemocultivo: 3 punciones en 24 horas.
Tratamiento Antibioticoterapia EV prolongada.
Caso clínico tipo
Paciente de sexo femenino de 4 años de edad, con antecedentes de una cardiopatía congénita consulta por fiebre de más de 15 días de evolución cuantificable en 39ºC, CEG. Al examen físico se encuentra esplenomegalia, y un nuevo soplo cardíaco a la auscultación.
Definición
Afección infecciosa del endocardio, generalmente sobre una lesión anterior (Cardiopatía Reumática en otros tiempos, Cardiopatías Congénitas en la actualidad).
Etiología-epidemiología-fisiopatología
La localización más frecuente de la infección es en las válvulas, generalmente dando un cuadro subagudo larvado. Las bacterias más frecuentemente aisladas son: cocos grampositivos, en especial Streptococcus grupo viridans (alfa hemolíticos) y Staphylococcus (formas agudas graves post-cirugía cardíaca): S. aureus.
Otras bacterias aisladas son las pertenecientes al denominado grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophillus, H. paraphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, etc). La endocarditis micótica es más frecuente en neonatos, tras cirugía cardíaca, o en inmunosuprimidos (Candida sp en 70%).
Grupos de riesgo: Pacientes sometidos a cirugía cardíaca, usuarios de catéteres intravasculares (alimentación parenteral, catéteres umbilicales o periféricos), inmunodeprimidos, adictos a drogas por vía intravenosa, cardiopatías complejas.
Diagnóstico
La clínica puede ser aguda o subaguda (más frecuente). Las manifestaciones dependen del microorganismo causal y de si la afectación es derecha o izquierda. Las más frecuentes son:
- Fiebre prolongada (90-99%): semanas o meses de duración.
- Anorexia, baja de peso, CEG, insuficiencia cardíaca nueva o reagudización.
- Complicaciones embólicas (cerebro, pulmón, hígado e intestino), soplo.
- Esplenomegalia por activación del sistema inmune.
- Alteraciones analíticas como: Anemia, leucocitosis o leucopenia, trombocitopenia, elevación de la VHS y otras (PCR).
Hemocultivos: Al menos 3, previo a inicio de antibiótico.
Ecocardiografía: Principal medio diagnóstico, inicialmente transtorácica, si es normal y hay alta sospecha de EI se debe repetir. Ecocardiografía transesofágica en pacientes con mala ventana ecográfica.
Criterios mayores
- Hemocultivos persistentemente positivos o dos positivos.
- Ecocardiografía positiva para EI (vegetaciones , absceso perianular o dehiscencia valvular).
- Soplo cardíaco nuevo o cambiante.
Criterios menores
- Cardiopatía predisponente (valvulopatías, prótesis valvulares, miocardiopatía hipertrófica, cardiopatías congénitas).
- Fiebre (> 38ºC).
- Fenómenos vasculares (Embolismo en arterias mayores, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway).
- Hemocultivo único (+) o de germen no habitual.
- Hallazgos ecocardiográficos sospechosos.
- Fenómenos inmunológicos (Glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoideo (+)).
- Uso de drogas endovenosas.
Es diagnóstico si cumple: 2 criterios mayores ó 1 criterio mayor + 3 menores ó 5 criterios menores.
Tratamiento
Duración del tratamiento EV: 4 semanas en válvula nativa y sin complicaciones; 6-8 semanas en válvula protésica o Endocarditis Infecciosa complicada. Monitorizar Vancomicina y Gentamicina (controles cada 3-4 días). Apirexia en la mayoría de los niños a los 3-5 días de iniciar tratamiento antibiótico adecuado (hasta 7 días si es por S. aureus).
Sobre válvula nativa: PNC G 200.000 UI/kg/día cada 6 horas o Ceftriaxona 100 mg/kg cada 24 horas durante 4 semanas MÁS Gentamicina 3 mg/kg/día cada 8 o 24 horas o Vancomicina 40 mg/kg/día en 2 o 3 tomas.
Sobre válvula protésica: Empírico con Vancomicina (40 mg/Kg/día en 2-3 dosis) + gentamicina (3mg/Kg/día en 3 dosis).
Indicaciones quirúrgicas: Caso a caso.
Seguimiento
Por especialista
Profilaxis: Mantener buena higiene dental siempre y control odontológico periódico. No hay evidencia de que la bacteriemia que resulta de procedimientos de los tractos respiratorio, gastrointestinal o genitourinario, así como procedimientos dermatológicos o traumatológicos, cause Endocarditis Infecciosa, por lo que no se recomienda en ellos profilaxis, salvo en amigdalectomía y adenoidectomía. Sólo para un grupo de pacientes con mayor riesgo está indicada la profilaxis.
En el caso de prescribir profilaxis en un procedimiento dental se administra 30- 60 min previo en dosis única de amoxicilina 50mg/kg vía oral. En caso de alergia a PNC: clindamicina 15 mg/kg vía oral.
