Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Completo Seguimiento Completo
Aspectos esenciales
- Enfermedad crónica inmunológica asociada a diferentes alérgenos.
- Obstrucción nasal, rinorrea y estornudos.
- Afecta calidad de vida y actividades diarias en diferente grado.
- Tratamiento debe ser ambiental y farmacológico.
Caso clínico tipo
Niño de 8 años consulta por rinorrea, obstrucción nasal, estornudos, prurito nasal y ocular desde hace 3 años. Refiere tos nocturna y asociación de síntomas con cambios climáticos. Desde ayer fiebre y otalgia derecha. Tratamiento previo con Loratadina, actualmente no.
Definición
Inflamación de la mucosa nasal mediada por IgE inducida por exposición a alérgenos.
- Clasificación:
Intermitente: <4 días/semana y <4 sem/año, corresponde al 20%, siendo el alérgeno más frecuente el polen
Persistente: >4días/sem y >4sem/año, corresponde al 80%, alérgeno más frecuente es el ácaro del polvo.
- La gravedad se establece según compromiso clínico:
Leve: sueño normal, sin impedimento en actividad diaria y sin asociación mórbida
Moderada/Grave: cuando se compromete cualquiera de los nombrados.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
El mecanismo inmunológico es similar al asma atópica, hay mediadores químicos (histamina, leucotrienos, otros) liberados por el mastocito sensibilizado con IgE. La enfermedad alérgica tiene 2 etapas: sensibilización de un hospedero predispuesto genéticamente y etapa sintomática, donde interacciona la célula sensibilizada con el alérgeno, desatándose un proceso inflamatorio: inmediato (mediadores químicos) y tardío (infiltrado celular).
La rinitis alérgica tiene elevada prevalencia, además se presenta con comorbilidades y afecta la calidad de vida. Aún así es subdiagnosticada y subtratada. Aprox 21% niños y 33% adolescentes tienen rinitis y su prevalencia va en aumento.
Diagnóstico
Historia con énfasis en síntomas: Obstrucción nasal (hiposmia, respiración bucal, falta de aire, voz nasal, babeo, ronquido, etc.), rinorrea (ruidos nasales, carraspeo, tos faríngea, etc.), prurito palatino y nasofaríngeo (frotamiento, mov linguales enérgicos, gárgaras), estornudos, epistaxis, fatiga, irritabilidad, prurito ocular, hiperemia conjuntival, edema palpebral, quemosis. Interrogar por condiciones ambientales y exacerbación estacional de los síntomas.
Examen físico: facies alérgica, ojeras, pliegue palpebral supernumerario (Signo de Denie Morgan), pliegue transversal en la nariz. Indispensable examinar la cavidad nasal. Los cornetes edematizados y pálidos pueden obstruir total o parcialmente. La faringe puede estar congestiva y puede haber hipertrofia del anillo de Waldeyer.
Estudios complementarios son: Prick test. Eosinófilos en sangre periférica, citología nasal, IgE total y específica.
Comorbilidad: sinusitis, asma, otitis media serosa, infección respiratoria recidivante y poliposis nasal.
Tratamiento
Objetivo: restablecer calidad de vida al controlar sintomatología y recuperar función nasal.
- No farmacológico: educación, al niño y familia; control ambiental, identificar y evitar desencadenantes y contaminantes.
- Farmacológico: En intermitente leve se recomiendan los antihistamínicos orales (Loratadina 5 mg/día en <30 kg, Desloratadina 1,25-2,5 mg/día en <30 kg) y descongestionantes (desde los 4 años y no más de 5 días). En intermitente moderada-grave y persistente leve: corticoides intranasales (Fluticasona, Mometasona), antihistamínicos orales y descongestionantes. En persistente moderada-severa, preferir corticoides intranasales. En rinitis persistente, reevaluar en 2-4 semanas. Si mejora, continuar por un mes. Si empeora, aumentar dosis o agregar segundo fármaco (corticoide intranasal, antihistaminico,bromuro de ipratropio intranasal, corticoide sistémico si es muy severo).
En general, para síntomas obstructivos usar corticoides intranasales y para síntomas irritativos, usar antihistamínicos orales. Preferir antihistamínicos de 2da generación o no sedantes ya que no afectan actividades diarias y tienen mejor perfil de seguridad.
Seguimiento
Por médico tratante de APS.
