Traumatismo encéfalo craneano en pediatría

Nivel de manejo por el médico general: Diagnóstico Específico. Tratamiento Inicial. Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales

• Más frecuente en niños varones.
• La mayoría por accidentes domésticos
• Se manifiesta con compromiso de conciencia, amnesia y/o un síndrome vertiginoso o mareos persistentes o cefalea holocranea progresiva.
• En lactantes debe considerarse equivalente de inconsciencia, la presencia de palidez asociada a inmovilidad
• Manejo varía según su gravedad.

Caso clínico tipo

Niños de 7 años quien mientras andaba en su bicicleta sin casco, sufre caída a nivel, golpeándose la cabeza contra el piso, por lo que su madre lo trae al servicio de urgencia.

Definición
Traumatismo que genera deterioro físico y/o funcional del contenido craneal.
Se distingue de la contusión de cráneo, esta no produce alteración del contenido craneano.

Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
– Predominantemente en sexo masculino 2:1.
– El TEC en niños son leves en un 86%, moderado 8% y severo 6%.
– Mortalidad se relaciona con el Glasgow inicial, llegando hasta un 3% en TEC moderados, en los graves 30% y más del 97% de los pacientes de Glasgow ≤ 3 mueren o quedan en estado vegetativo persistente.

– En la población infantil chilena, el TEC constituye el 3% de las consultas anuales de urgencia.
– Más de la mitad son accidentes domésticos, seguidos por eventos en espacios públicos y el 5% corresponde a accidentes de tránsito.
– El TEC es la causa de muerte de alrededor de un tercio de los pacientes menores de 18 años que fallecen por traumatismo.

Causas de TEC en pediatría según edad:
– Las caídas a nivel o de altura, es más frecuente en menores de 4 años
– En los niños mayores predominan los accidentes en rodados, como bicicletas o patines.
– Los accidentes de tránsito, tanto en colisiones como atropellos, ocupan el primer lugar en lesiones graves y fallecimientos.
– El maltrato es una causa de TEC, afecta con mayor frecuencia a los menores de dos años.

Niños presentan características anatómicas que favorecen lesiones intracraneales, (especialmente a menores edades)
– Mayor superficie craneal y debilidad de los músculos del cuello determinan mayor riesgo de TEC, con lesiones por rotación y aceleración-desaceleración.
– Plano óseo más fino y deformable.
– El alto contenido de agua y viscosidad del cerebro los hace más propensos a desarrollar lesión axonal difusa.
– La mayor plasticidad de los cerebros en desarrollo, permiten esperar una recuperabilidad.

Daño provocado por TEC  (se divide en dos fases)

a). Injuria primaria (daño inmediato) e injuria secundaria,Producidas por impacto directo, golpe contragolpe, rotación:

1. Fracturas: 
   – Lineares, se relacionan con hemorragias intracerebral. 
   – Con hundimiento, provocan efecto de masa y requieren intervención neuroquirúrgica en algunos casos. 
   – De base de cráneo, cursan con algunos signos característicos como equimosis retroauricular (signo de battle), hemotímpano secundario a fractura en hueso temporal, equimosis periorbitaria (ojos de mapache), salida de líquido cefalorraquídeo por oídos y nariz.
2. Hemorragias 
   – Extracraneales: Heridas y laceraciones del cuero cabelludo, Hematomas subgaleales
   – Intracraneales: Hematoma extradural o epidural (requiere vaciamiento quirúrgico), hematoma subdural, hematoma intracerebral, hemorragia intraventricular, hemoragia subatacnoidea.
3. Lesiones difusas
   – Conmoción, pérdida transitoria de conciencia menor de 10 min, con examen y TAC normales
   – Contusión cerebral por golpe o contragolpe, con pérdida de conciencia mayor a 10 min, vómitos y cefalea.
   – Daño axonal difuso
   – Edema cerebral que lleva a hipertensión intracraneana, que se manifiesta por bradicardia, hipertensión, respiración irregular (Tríada de Cushing) y alteraciones en TAC con disminución en tamaño de ventrículos.

b). Daño cerebral posterior : son eventos adversos sistémicos como hipotensión, hipoxia, hipercapnia y eventos intracraneales que alteran el flujo sanguíneo y el metabolismo cerebral que favorecen el edema y la isquemia, llevando ambos a un aumento de la presión intracraneana (PIC).

Clasificación de TEC:
Según indemnidad meníngea:
– TEC abierto: lesión con solución de continuidad de las envolturas meníngeas y comunicación del encéfalo con el medio externo.
– TEC cerrado: lesión sin comunicación del encéfalo con el exterior.

Según compromiso neurológico (Glasgow): Leve: 15-13  Moderado: 12-9  Severo: < 8. (ver anexo)

Diagnóstico 
Disgnóstico es Clínico, implica acción y resolutividad. 

Anamnesis: Hora y lugar del accidente, mecanismo, evaluar signos de alarma.

Examen físico: Parte con el ABC del trauma
– A: Vía aérea, con control de la columna cervical.
– B: Ventilación.
– C: Circulación. Debe abarcar el ritmo y frecuencia, así como el estado de perfusión, presión arterial y regulación de la temperatura.
– D: Evaluación neurológica mediante escala de Glasgow, tamaño y reactividad pupilar y fondo de ojo que permite ver hemorragias y/o edema de papila.
– E: Examen completo por sistemas, buscando lesiones asociadas.

Exámenes complementarios: hemograma, electrolitos, gases, glicemia, imagenología.

Imágenes cobran especial importancia:
– Rx de cráneo y lateral de cuello: Utilidad  en menores de 1 año, ante sospecha de maltrato y en traumatismo de cara.
– TAC cerebral y de cuello: sin contraste, con ventanea ósea, permite evaluar fracturas, lesiones hemorrágicas y elementos de edema cerebral.
– Ecografía cerebral: Útil en lactantes, visualiza hematomas intracraneales.
– Resonancia magnética: permite evaluar lesiones de tronco y daño axonal difuso. No se utiliza en evaluación inmediata.

Al realizar el diagnóstico debe considerarse mecanismo de trauma, ABC, gravedad actual del paciente y evolución dentro de la observación. Definir conductas rápidamente.

Tratamiento

TEC leve: sin signos de alarma debe ser observado en servicio de urgencia por 4 a 6 horas.
– Si evoluciona favorablemente se envía a domicilio con indicaciones de reposo, observación y control.
– Si aparecen signos de alarma, realizar TAC de cerebro, hospitalizar y evaluar por neurocirujano.

TEC moderado: Realizar TAC cerebral, aportar oxígeno, manejo con fluidos para evitar hipotensión, control y tratamiento de hemorragias y convulsiones. Hospitalizar en UTI.

TEC severo: Considerar según Glasgow < 8 o cualquier Glasgow con Anisocoria o rápido deterioro en estado de conciencia, fracturas deprimidas o déficit motor lateralizado
Se debe intubar, asegurar buena oxigenación, PAM mayor a 60 mmHg y una vez estabilizado, realizar TAC cerebral, traslado a UTI para evaluación por neurocirujano, instalación de monitoreo de PIC y manejo de la hipertensión endocraneana.

Seguimiento
Por especialista