Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico Sospecha.Tratamiento Inicial. Seguimiento Por especialista.
Disfagia: trastorno de la deglución
Aspectos esenciales
- Definición.
- Clasificación de disfagia.
- Etiología
- Diagnóstico
- Tratamiento
Caso clínico tipo
Paciente 68 años, con AVE reciente, secuelado (hemiparesia FBC izquierda en rehabilitación). Refiere que le cuesta tragar los alimentos, incluyendo la saliva, y tiene sensación de atoro posterior a la deglución y tos. Ha notado que ha bajado de peso en el último tiempo.
Definición
La disfagia, es la alteración de la deglución, se define como un trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos, por una deficiencia en cualquiera de las etapas de la deglución, independientemente de la patología que lo determina. (1). La American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) se refiere a la disfagia como dificultades que involucran la cavidad oral, la faringe, el esófago o la unión gastroesofágica(2).La disfagia es un síntoma común que puede deberse a múltiples procesos patológicos, tanto estructurales como funcionales, que se localizan a nivel orofaríngeo o esofágico (3).Sus causas son variadas y la gama de síntomas con que se manifiesta es muy amplia, por lo que la evaluación de los pacientes con disfagia es compleja. La disfagia puede causar alteraciones en el estado nutricional de los pacientes que la padecen, alteraciones en la seguridad de la deglución (penetraciones y aspiraciones) aumentando el riesgo de neumonía por aspiración e infecciones respiratorias como también afectar su calidad de vida e interacciones sociales(4).
Existen dos conceptos importantes: la penetración laríngea, que supone la entrada del alimento hasta el vestíbulo laríngeo, por encima del nivel de las cuerdas vocales, y la aspiración, que se define como la entrada del alimento en la laringe, por debajo del nivel de las cuerdas vocales. La aspiración puede ser clínica o silente, es decir,asintomática, en función de la indemnidad de la sensibilidad laríngea, del reflejo tusígeno y de los mecanismos de limpieza traqueal del paciente. (3)
Clasificación de la disfagia
| Clasificación | Subtipo | Descripción |
| Según causa | Disfagia Neurogénica (DN) | Originada por alteración neurológica como por ejemplo Accidente Cerebrovascular, Traumatismo Encéfalo Craneano, tumores Sistema nervioso central, entre otras. |
| Disfagia Mecánica (DM) | Es causada por defecto o alteraciones anatómicas tales como tumores de vía aérea, divertículo de Zenker o estenosis. | |
| Disfagia Iatrogénica (DI) | Producida por algún efecto colateral de algún procedimiento o intervención como Traqueostomía, intubación orotraqueal, ventilación mecánica, radiación, sedación, medicamentos neurolépticos o antidepresivos, entre otras | |
| Según etapa de la deglución afectada | Disfagia Orofaríngea (DO) | Afecta etapas preoral, oral y faríngea, e implica una dificultad real o percibida para formar o mover un bolo de manera segura desde la cavidad oral hasta la apertura del esfinter cricofaringeo |
| Disfagia Esofágica (DE) | Afecta la etapa esofágica, que inicia cuando se abre el esfínter esofágico superior (cricofaringeo) para transportar el contenido alimenticio desde esófago con movimientos peristálticos hasta el estómago | |
| Según cambios fisiológicos propios la edad | Presbifagia (PF) | Afectan en mayor o menor medida todas las fases de la deglución por modificaciones producto de los procesos fisiológicos propios del envejecimiento. Existen cambios en eficacia de la deglución, pero la seguridad no se ve comprometida inicialmente6. Implican una disminución natural de la reserva funcional, que pueden o no estar asociados a deterioro funcional, fragilidad, sarcopenia, otras condiciones geriátricas u otros cambios anatómicos, fisiológicos, psicológicos y funcionales del proceso deglutorio. |
La clasificación mas utilizada es por etapa de la deglución afectada.
Etiología
La disfagia es causada por alteraciones mecánicas o neuromotoras, como secuela de una gran variedad de enfermedades agudas o crónicas y se considera un factor de mal pronóstico en temas de morbilidad y recuperación funciona puede verse afectada como consecuencia de una alteración de la anatomía regional de la boca y/o la faringo-laringe, por uncompromiso neurológico central en cualquiera de las áreas implicadas en su control, a nivel del nervio periférico, la unión neuromuscular, el músculo, así como también por una patología psiquiátrica.(1)
tabla 1. Causas de disfagia orofaríngea. Fuente: Guia de la disfagia. SEMERGEN españa. 2020.(6)
Tabla 2 Causas disfagia esofágica ERGE: esofagitis (o enfermedad) por reflujo gastroesofágico. Fuente: Guia de la disfagia. SEMERGEN españa. 2020.(6)
Diagnóstico
La disfagia orofaríngea tiene una prevalencia en la población general que varía entre 2,3% y 16% y aumenta con la edad, siendo cercana al 30% en adultos mayores , esta prevalencia aumenta en pacientes que sufren accidentes cerebro vasculares (51-55%), enfermedades neurodegenerativas (50-80% de pacientes con Alzehimer), cáncer de cabeza y cuello (50%), o pacientes que han requerido intubación orotraqueal en el contexto de la estadía en unidades de pacientes críticos, cuya disfagia puede persistir al alta hasta en el 50% de los casos.(7)
La evaluación de la disfagia es compleja porque involucra diferentes intervenciones como la evaluación clinica, la evaluación instrumental, evaluación de la higiene oral y evaluación nutricional, por tanto se requiere la participación de un equipo interdisciplinario que muchas veces es complejo de disponer,ya que esta patología ocurre en diversos contextos como son las unidades de cuidados intensivos, unidades de hospitalización general y de rehabilitación, así como en ambientes ambulatorios y comunitarios. (7).
Los síntomas y signos de disfagia pueden presentarse al ingerir tanto líquidos como sólidos, y son los siguientes:(8).
- Tos durante o posterior a tragar
- Carraspera posterior a tragar
- Cambios en la voz durante o posterior a tragar (voz húmeda)
- Atragantamiento durante las comidas
- Sensación de residuo oral o en la garganta posterior a tragar
- Derrame por la comisura de la boca al tragar o masticar
- Regurgitación faríngea o nasal (sensación de que se devuelve lo ingerido a la boca o incluso a la nariz)
- Dolor persistente al tragar
- Aumento del esfuerzo y/o tiempo para masticar o tragar
- Neumonías recurrentes
- Baja de peso que se asocie a dificultad en la alimentación
El objetivo del diagnóstico de la disfagia es realizar la derivación oportuna, al evaluar la seguridad y la eficacia del proceso de la deglución, una historia clínica y exploración física detalladas pueden orientar la etiología hasta en el 80 % de los casos, requiriendo de pruebas complementarias solo en los casos especificos (5)(9).
Evaluación clínica inicial: revisión historia clínica, recopilación de antecentes y sintomas que orientan la sospecha diagnóstica.
Exámen físico: examen de movilidad y sensibilidad de boca y cuello (manejo de la saliva, presencia de masas, observar calidad de la voz y habla) . Examen neurológico que considere marcha, sensibilidad/fuerza de extremidades, reflejos tendíneos y nervios craneano también incluir aspectos cognitivos (1). Ante la sospecha derivarar al profesional Fonoaudiólogo para hacer evaluación completa de la deglución estructuras y funcionalidad.(5)
Exámenes laboratorio: : pueden ser de utilidad en algunos casos para confirmar el diagnóstico etiológico sospechado como alteraciones metabólicas, endocrinas o cancer.)9)
Exámenes exploratorios: la videofluroscopia (VFS) es el gold standar para el estudio de la disfagia orofaringea, también detecta lesiones estructurales y la funcionalidad de las estructuras detectar la penetración o aspiración.(9) otros examenes: radiografía con bario, descartar Espasmo Esofágico Difuso, laringoscopía por fibra óptica, endoscopía, manometría esofágica) pueden ser resorte de especialistas. (ARTICULO INICIAL)
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la disfagia orofaringea (DO) reducir el riesgo de aspiración pulmonar (Corregir la patología de base) , mantener el estado nutricional, también es necesario el reentrenamiento y rehabilitación de la deglusción por parte del profesional especialista fonoaudiólogo , restablecer la eficacia y seguridad del proceso deglutorio (cuando es posible),minimizar el impacto en la calidad de vida y educar al paciente y familiar , esto se trabaja en conjunto con el terapeuta ocupacional. (5)
Seguimiento
Por especialista, acorde a la patología de base.
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- González R, Bevilacqua J. Disfagia en el paciente neurológico. Rev Hosp Clín Univ Chile. 2009;20(252).
- Rivero N, Santo D, Sánchez S. Efectividad de los métodos de evaluación de la deglución para el diagnóstico de la disfagia en adultos y adultos mayores con accidente cerebrovascular. 2021.
- Velasco M, Arreola V, Clavé P, Puiggrós C. Abordaje clínico de la disfagia orofaríngea: diagnóstico y tratamiento. Nutr Clin Med. 2007;1(3):174–202
- Ariza Galindo CJ, Rojas Aguilar DM. Disfagia en el adulto mayor. Univ Médica [Internet]. 2020;61(4). Disponible en: http://dx.doi.org/10.11144/javeriana.umed61-4.disf
- Venegas M, Navia R, Fuentealba I, Medina MD de, Kunstmann P. MANEJO HOSPITALARIO DE LA PERSONA MAYOR CON DISFAGIA. Rev médica Clín Las Condes [Internet]. 2020;31(1):50–64. Disponible en: ttp://dx.doi.org/10.1016/j.rmclc.2019.09.005
- Schefold JC, Berger D, Zürcher P, Lensch M, Perren A, Jakob SM, et al. Dysphagia in mechanically ventilated ICU patients (DYnAMICS): A prospective observational trial. Crit Care Med [Internet]. 2017;45(12):2061–9.
- Fernández L, Cabrera N, Fernández D, Olcese L. Disfagia en tiempos de COVID-19. Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 2020;80:385–94}
- Sociedad Chilena de Otorrinolaringología [Internet]. Sochiorl.cl. [citado el 26 de mayo de 2024]. Disponible en: https://sochiorl.cl/web/post.php?id=78
- SEMERGEN | [Internet]. Semergen.es. [citado el 26 de mayo de 2024]. Disponible en: https://semergen.es/?seccion=biblioteca&subSeccion=detalleDocumento&idD=671
