Nivel de manejo para el medico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Completo Seguimiento Completo
Aspectos esenciales
▪En la menopausia se produce un agotamiento folicular en el ovario.
▪La clínica depende fundamentalmente del descenso de los estrógenos.
▪Tratamiento hormonal solo en casos sintomaticos. Aumenta el riesgo cardiovascular.
▪Aumenta el riesgo de osteoporosis y fracturas.
▪Tratamiento individualizado y precoz.
▪Siempre asociar estrógenos con progestágenos, excepto si es histerectomizada.
Caso clínico tipo
Mujer de 52 años, con amenorrea hace uno, refiere iniciar hace unos meses con bochornos, palpitaciones, sudoración, sensación de ahogo, no en relación a ejercicio, refiere además sentirse de bajo ánimo y muy irritable.
Definición
Menopausia corresponde a la última menstruación espontánea que marca el término de la vida fértil de la mujer y se establece como diagnóstico retrospectivo cuando ha transcurrido un año. La edad de la menopausia es 50+/- 5 años.
El climaterio es la etapa en la vida de la mujer que se inicia con la declinación de la función folicular de los ovarios y se prolonga hasta la senectud.
El síndrome climatérico es el conjunto de manifestaciones clínicas condicionadas por el descenso estrogénico, tales como los síntomas neurovegetativos (bochornos), psicológicos, genitourinarios y sistémicos.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
La menopausia es producida por la declinación de la función ovárica con disminución folicular determinado genéticamente. El incremento de la FSH es la modificación endocrina más precoz del climaterio, ocurre en etapa premenopáusica, luego se produce un agotamiento de los folículos primordiales y como consecuencia de esto, la caída de los estrógenos. Es un estado de hipogonadismo hipergonadotrófico. Hasta un 30% de las mujeres transita desde la edad fértil a la menopausia de un mes a otro sin cambios identificables y con ciclos ováricos, sin embargo, la mayoría presenta algunos síntomas e irregularidades menstruales, con anovulación o insuficiencia lútea, desde uno a 5 años antes de la menopausia. Se usa la escala de STRAW para caracterizar los estados pre menopáusicos.
Tipos de menopausia: a) fisiológica; b) quirúrgica: ooferectomía bilateral; c) iatrogénica: posterior a RT o QMT; d) Precoz: antes de los 40 años; e) temprana: entre los 40 y 45 años; f) tardía: después de los 55 años.
Las consecuencias de la menopausia son: Amenorrea, infertilidad, síntomas vasomotores, osteoporosis, efectos sobre la piel, disminución de la libido, cambios cognitivos, síntomas de tipo depresivo, trastornos del sueño, atrofia urogenital y alcalinización vaginal con infecciones del tracto urogenital, riesgo cardiovascular aumentado, riesgo de demencia. (Deterioro de la calidad de vida y riesgo de enfermedades crónicas). El riesgo Cardiovascular aumenta por elevación en los niveles de colesterol total, disminución en los niveles de colesterol HDL, favorecimiento de la aterogénesis, y cambios vasculares, ya que los estrógenos favorecen la vasodilatación arterial. Osteopenia: exceso de resorción ósea, con perdida de un 20-35% de toda la masa ósea en unos 10 años. Lo que coincide con la progresión de la incidencia de fracturas osteoporóticas de vertebras, muñeca y más tarde de cadera.
Diagnóstico
Clínico, considerando la edad, el tiempo de amenorrea y síntomas específicos. Todos derivados de la disminución del nivel de estradiol circulante. Los síntomas neurovegetativos como el bochorno, son los más frecuentes (85%). En caso de duda, como en la falla ovárico precoz o en pacientes histerectomizadas, las determinaciones hormonales para confirmar la menopausia deben ser: FSH > 40mU/ml y estradiol < 20 pg/ml.
Síntomas: Bochornos, sudoraciones, palpitaciones, parestesias, síndrome de Sicca, vértigo, disminución de la memoria reciente y semántica, irritabilidad, depresión, labilidad emocional, cambios del humor, insomnio, dolor osteoarticular, fatigabilidad, astenia, cefalea, incontinencia urinaria, urgencia miccional, disuria, prurito vaginal, pérdida de la líbido, dispareunia e infecciones genitourinarias. En general, estos síntomas van disminuyendo gradualmente con el paso del tiempo.
Examen Físico: puede haber disminución de tamaño y cambio en la contextura mamaria. Se puede encontrar atrofia vaginal, uretral y cervical que son signos de hipoestrogenismo.
Exámenes: Nivel de FSH y de laboratorio general para caracterizar riesgo CV. Mamografía, que se debe repetir anualmente, evaluación ginecológica, examen genital, PAP, ultrasonografía transvaginal con énfasis en endometrio para seleccionar a aquellas con mayor riesgo de afección endometrial maligna y DSO.
Recordar criterio diagnostico : FSH > 40mU/ml y estradiol < 20 pg/ml.
Tratamiento
Indicaciones específicas: Trastornos menstruales en premenopáusicas, síndrome climatérico que afecta la calidad de vida, tratamiento de la atrofia genitourinaria con estrógenos locales y tratamiento de la menopausia quirúrgica con terapia de reemplazo hormonal (TRH).
Medidas generales: Actividad física al menos 3 veces/semana, dieta hiposódica sin grasas, rica en lácteos.
Las opciones de tratamiento farmacológico son variadas y van a depender de las características individuales de la paciente: Terapia hormonal combinada en mujeres no histerectomizadas asociar estradiol + progestágenos como el acetato de medroxiprogesterona o progesterona natural micronizada, moduladores selectivos de receptores estrogénicos (raloxifeno), fitoestrógenos. Es recomendable asociar calcio y vitamina D para prevenir la osteoporosis. También se han demostrado beneficios con algunos antidepresivos, (ISRS) en bochornos, bifosfonatos en osteoporosis y estrógenos tópicos y lubricantes en atrofia urogenital.
Terapia de remplazo hormonal (TRH): Es la terapia de sustitución hormonal que se administra desde la perimenopausia en adelante. Se caracteriza por la administración de dosis bajas de estrógenos, asociado a una progestina cuando hay presencia de útero. Previene la fractura de cadera y vértebras, proporciona protección vascular y neurológica aún si se comienza después de los 60 años.Preferentemente partir TRH desde perimenopausia, si se comienza posterior a 20 años de menopausia se asocia a mayor riesgo cardiovascular. Previo a la indicación de TRH se deberá descartar patología endometrial y mamaria.
Contraindicaciones TRH: Antecedente de cáncer de mama o endometrio, TVP, hepatopatía aguda, genitorragia de etiología no establecida, enfermedad coronaria y ACV.
Seguimiento
Completo. Controles periódico con ecotomografía transvaginal y mamografía para evaluar efectos adversos de la terapia hormonal de reemplazo + perfil lipidico y controlar P/A por riesgo cardiovascular.
Referencias:
Manual de Obstetricia y Ginecologia, Dr.Jorge A. Carvajal, 5ta Edicion.
Manual de Medicina y Cirugía CTO 1era edición Chile Ginecologia y Obstetricia.
