Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
▪Primera causa de mortalidad materna.
▪Principal causa de parto prematuro por indicación médica.
▪Asociación con DPPNI.
▪Predicción del US 22-24 semanas mayor para PES.
▪Prevención: AAS 100mg/d.
▪Hipótesis: Placentación anormal de etiología multifactorial.
▪El tratamiento es la interrupción del embarazo.
Caso clínico tipo
Embarazada de 26 semanas de gestación, presenta desde hace 5 días CEG, náuseas, tinnitus, cefalea, y refiere leve aumento de volumen perimaleolar. Se controlan signos vitales constatándose una PA 160/110.
Definición
Estado clínico caracterizado por hipertensión arterial, asociado o no a proteinuria y/o edema, que se presenta durante el embarazo. Se considera HTA en el embarazo una presión arterial ≥ 140/90 mm de Hg, en dos tomas consecutivas con manómetro de mercurio separadas por 6 hrs de reposo, o > 160/110 en una toma, también cifras inferiores a ésta asociada a proteinuria, la cual se define como la existencia de 300 mg o más de proteínas en orina de 24 horas o 1000 mg/dl en muestras aisladas.
Etiología – Epidemiología – Fisiopatología
Su frecuencia oscila entre 7-10% de los embarazos y produce el 20% de las muertes maternas en Chile. El 75% de SHE corresponde a primigestas.
Factores de riesgo se pueden seprarar en Placentarios y Maternos.
Maternos: la nuliparidad, edades extremas ( <20 y >35 años ), obesidad, preeclampsia en gestación previa, HTA crónica, enfermedad renal crónica, gestación múltiple, trombofilias, DM pregestacional, enfermedad trofoblástica gestacional, síndrome antifosfolípidos.
Placentarios: Defecto en la placentacion y fallo en reorganizacion de arterias espirales, produciendo eclampsia
Etiopatogenia (Eclampsia): Falla en la placentación, por una invasión insuficiente del trofoblasto a la capa muscular de las arterias espiraladas uterinas, que impide que el flujo por las arterias pase a ser de alta capacitancia y baja resistencia, manteniéndose como un flujo de baja capacitancia y alta resistencia, que lleva a una cadena de eventos como: isquemia fetoplacentaria, daño del endotelio y liberación de mediadores que determinan un compromiso sistémico.
Clasificación:
1) HTA inducida por embarazo:
▪Preeclampsia (PE): Hipertensión que aparece después de las 20 semanas de gestación, asociado a proteinuria (con o sin edema). Afecta principalmente a primigestas sin antecedentes cardiovasculares o renales. Se clasifica en moderada y severa.
▪Eclampsia: Es la forma más severa de pre-eclampsia en que la magnitud del alza tensional y del daño endotelial provoca encefalopatía hipertensiva que se manifiesta con aparición de C
onvulsiones, que no pueden ser atribuidas a otras causas.
2) HTA crónica: Detectada previo a la gestación o antes de las 20 semanas de gestación. Se clasifica en primaria y secundaria (de más difícil manejo y peor pronóstico).
3) HTA crónica + PE sobreagregada: Aparición de proteinuria en paciente hipertensa crónica cuando esta no existía antes de las 20 semanas.
4) HTA transitoria: Cifras tensionales elevadas durante las ultimas semanas del embarazo o primeras 24 horas de puerperio gatilladas por las alteraciones hemodinámicas normales del embarazo, sin signos de repercusión materna y/o fetal ni otros de preeclampsia. La hipertensión que permanece después del puerperio se considera crónica.
5) Alteraciones no clasificables: Importante es la asociación de SHE y DPPNI.
*Sindrome HELLP: Hemolisis, Elevacion enzimas hepaticas(Liver) ,Plaquetopenia (Low Platelets)
Diagnóstico
Anamnesis: Indagar sobre factores de riesgo antes descritos y síntomas de severidad (cefalea, fotopsias, tinnitus, epigastralgia, etc).
Examen Físico: El elemento cardinal es la medición de los niveles de PA mediante determinaciones repetidas niveles de PA, objetivar edema, descartar ROT exaltados y alteración del fondo de ojo con aumento del brillo arteriolar y alteración de los cruces arterio-venosos (además se pueden encontrar otros signos menos frecuentes que indiquen compromiso de conciencia, insuficiencia cardíaca o pulmonar o hematoma subcapsular hepático). Evaluar unidad fetoplacentaria con ecotomografía Doppler.
Laboratorio: Hemograma con recuento de plaquetas, hematocrito elevado certifica hemoconcentración propia de la PE, pruebas hepáticas, proteinuria aislada y de 24 horas, uricemia mayor a 5 mg/dl, pruebas de coagulación, evaluar función renal con clearence de creatinina, evaluar unidad fetoplacentaria y biometrá fetal ultrasonográfica
Predicción PE: Doppler de arterias uterinas en US 22-24 semanas, con predicción global para PE de 36%, y para PES un 87%.
PE moderada: HTA en una embarazada de más de 20 semanas de gestación, sin antecedente de HTA previa, asociada a proteinuria de 300mg/24hrs (con o sin edema).
PE severa: PA ≥160/110 mmHg, compromiso neurológico (excitación neurosensorial con cefalea, hiperreflexia, tinitus, fotopsias, escotomas, amaurosis, y eclampsia), proteinuria >3g/24h, aumento de creatininemia >1.2, oliguria, compromiso hepático (epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho), síndrome de HELLP, EPA, anasarca, compromiso fetal con RCIU. Complicaciones: Sd. HELLP, hematoma subcapsular hepático, DPPNI, IRA, APA, CID.
Eclampsia: aparición de convulsiones en una embarazada con preeclampsia, cuando no pueden ser atribuidas a otra causa.
Criterios de gravedad:
- PAS mayor a 160 y PAD mayor a 110
- Proteinuria
- Insuficiencia renal
- Oliguria
- Trombocitopenia
- Elevacion enzimas hepaticas
- Cefalea o alteraciones visuales
- Hemorragia retiniana
- Edema Pulmonar
- HELLP
Tratamiento
Medidas generales; dieta normosodicarica en proteinas, control de PA y diuresis
Hipotensores: Metildopa, Hidralacina , Labetalol, Nifedipino.
Anticonvulsivantes: Profilaxis y tratamiento con Sulfato de magnesio
Moderada: Al detectarse hospitalizar, control estricto de signos vitales,realizar estudio completo y evaluación de UFP. Evaluar uso de antihipertensivos: metildopa, hidralazina y labetalol. No se recomienda antagonistas del Calcio por riesgo teratogénico ni diureticos. Interrumpir a las 37-38 semanas
Severa: Hospitalizar, estabilizar y realizar exámenes para evaluar repercusión y diagnóstico precoz de síndrome HELLP, inducción de madurez pulmonar con corticoides si corresponde, uso de sulfato de magnesio E.V. para prevenir la eclampsia, uso de antihipertensivos, Sonda Folley en los cuadros más graves o si evidencia oliguria, evaluación de condición fetal, interrumpir a las 34 semanas o si hay deterioro materno y/o fetal agudo interrumpir de inmediato. Vía interrupción: la vía del parto debe ser preferentemente vaginal, anestesia de conducción, cesárea solo con indicación obstétrica.
Eclampsia: estabilización y detención del cuadro convulsivo e interrupción inmediata del embarazo, no hay contraindicación de parto vaginal, pero en la práctica se opta por cesárea.
Usar antihipertensivos si PA ≥160/110 mmHg, primera línea: labetalol. Luego de superada la crisis hipertensiva puede indicarse nifedipino horario, metildopa y/o hidralazina. Interrupción del embarazo es el tratamiento definitivo. Antihipertensivos son sólo un tratamiento sintomático. Medidas generales: dieta normosódica rica en proteínas, reposo relativo, control estricto de presión y diuresis. Descartar anemia, trombopenia y alteración hepática asociada.
Seguimiento
Derivar. El riesgo de eclampsia se mantiene elevado hasta 72 horas por parto por lo que se recomienda mantener a la paciente hospitalizada e ir retirando medicamentos paulatinamente según evolución. y en gestaciones posteriores se debe hacer un control riguroso de las presiones y de la proteinuria.
Referencias :
Guia Perinatal Minsal 2015
Manual de Obstetricia y Ginecologia, Dr.Jorge A. Carvajal, 5ta Edicion.
Manual de Medicina y Cirugía CTO 1era edición Chile Ginecologia y Obstetricia
