Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
▪Embarazo de alto riesgo.
▪Parto prematuro complicacion mas frecuente.
▪Diagnóstico de certeza con ecografía.
▪Seguimiento por especialista en alto riesgo obstétrico.
▪Resolución del parto por especialista.
Caso clínico tipo
Paciente sana de 33 años, con un embarazo gemelar monocorial biamniótico de 22 semanas. No hay flujo genital patológico. Su seguimiento ultrasonográfico previo no ha mostrado evidencia de desarrollo de una transfusión feto-fetal y ambos fetos crecen concordantemente.
Definición
Presencia de más de un feto en la cavidad uterina. Es un embarazo de alto riesgo, con aparición de mayor número de complicaciones maternas y fetales: Mayor frecuencia de abortos, malformaciones, hiperémesis gravídica, hipertensión arterial, RPM, amenaza de parto prematuro, parto prematuro (más del 50% de los casos) RCIU, DPPNI y patología de cordón.
Etiología – Epidemiología- Fisiopatología
Se habla de una frecuencia de uno por cada 80 embarazos, siendo más frecuente las gestaciones dicigóticas que monocigóticas en relación 2:1. Las tasas de embarazos monocigoticos son constantes, mientras que las de embarazos dicigóticos aumentan con: La edad materna, la paridad, la suspensión de anticonceptivos orales, el tratamiento con inductores de la ovulación y el uso de técnicas de fertilización asistida.
Monocigóticos o univitelinos: Proceden de un mismo óvulo que se divide tras ser fecundado por un solo espermatozoide, dependiendo del momento de la división: bicorial-biamniótica (30%), los primeros 2 días tras la fecundación; monocorial-biamniótica (68%), es la más habitual, ocurre entre 3 y 8 días tras la fecundación; monocorial-monoamniótica (1%), después de 9 a 12 días. Si la separación ocurre después del día 13 se generaran siameses.
Dicigóticos o bivitelinos (mellizos): Proceden de la fecundación de 2 óvulos distintos por 2 espermatozoides.
Diagnóstico
Anamnesis: Antecedentes personales o familiares de gestación múltiple.
Signos clínicos: Útero de mayor tamaño que el que corresponde al tiempo de amenorrea. Auscultación de más de un latido cardiofetal, palpación de más de un feto.
Ultrasonografía temprana: Permite determinar número y sexo fetal, número de sacos amnióticos, número de placentas y descartar fetos unidos. Estos hechos son fundamentales para establecer el pronóstico y la vigilancia del embarazo. importante desde el punto de vista de pronóstico) o al momento del parto si la paciente no tuvo ecografías en su gestación.
Complicaciones de embarazos monocoriales: Siameses, secuencia TRAP, transfusión feto-fetal.
Tratamiento
Por especialista. Resolución a las 37-38 semanas para embarazos gemelares tanto mono como bicorial sin complicaciones agregadas; 32-35 semanas para embarazos con mayor número de fetos.
Las indicaciones de cesárea son: Presentación distócica de cualquier gemelo, cesárea previa, gemelos monoamnióticos, siameses y embarazo con más de 2 fetos.
Se admitirá el parto vaginal en las gestaciones biamniótica en las que ambos gemelos estén en cefálica, si son gestaciones de más de 34 semanas, progresión adecuada del trabajo de parto. Intervalo entre parto de gemelos: 15-30 min.
Seguimiento
Por especialista.
Bibliografia:
