Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico Tratamiento: Inicial Seguimiento: Derivar
Aspectos esenciales
▪Muerte fetal o embrionaria antes de las 20 semanas.
▪Incidencia de alrededor de 15% de embarazos confirmados.
▪Suele no encontrarse la causa.
▪Abortos recurrentes deben ser identificados y estudiados.
Caso clínico tipo
Paciente de 25 años sin antecedentes mórbidos u obstétricos relevantes. Sexualmente activa, FUR hace 9 semanas. Consulta por presentar sangrado vaginal, dolor pélvico y eliminación vaginal de restos ovulares. β-hCG en orina (+). Al Eco TV se evidencia contenido endometrial de 25 mm.
Definición
El aborto espontáneo (AE) se define como la pérdida del producto de la concepción no provocada intencionalmente (sin intervención externa) y que ocurre antes de las 20 semanas de gestación o hasta los 500 grs de peso. La amenaza de aborto (AA) se define como dolor cólico hipogástrico más metrorragia dentro de este período, en ausencia de dilatación del cérvix, mientras que aborto inevitable corresponde a aquella condición en que el proceso es irreversible (metrorragia incoercible, infección ovular refractaria con dilatación cervical, etc), sin expulsión productos de la concepción aun. El aborto espontáneo se clasifica en precoz (<12 semanas) o tardío (12 a 20 semanas) y a su vez en retenido (embrión sin latidos, asintomático), incompleto (dolor y metrorragia abundantes, con dilatación y palpación de restos ovulares) y completa (restos ovulares ya expulsados, ha cedido el dolor y la metrorragia).Su frecuencia disminuye al aumentar la edad gestacional. Se habla de aborto recurrente con ≥3 AE consecutivos.
Etiología – Epidemiología – Fisiopatología
Su incidencia varía según locación y el momento de la gestación en que se detecta el embarazo. La incidencia total de AE no es conocido ya que la mayoría ocurre muy precozmente sin que la mujer tenga conocimiento del embarazo. De las mujeres con embarazo confirmado, un 20 a 30% tendrán algún sangrado en las primeras 20 semanas de gestación y la mitad de éstos terminará en aborto espontáneo. Un 14 a 20% de embarazos confirmados tendrán un aborto espontáneo. Del total de abortos, 80% se produce antes de las 12 semanas (aborto temprano) y el resto ocurre entre 12-20 semanas (aborto tardío).
Etiología: Principal causa son alteraciones genéticas (anomalías cromosómicas causan 49% de los AE). Le sigue anomalías endocrinas (10-15%), incompetencia cervical (8-15%), placentación anormal (5-15%), separación corio-amniótica (5-10%), infecciones (3-5%), alteraciones inmunológicas (3-5%), alteraciones anátomo-uterinas (1-3%), y otras (5%). En las infecciones tenemos a los virus como: CMV, HSV, Parvovirus B19, Rubeóla y VIH. Otras causas: defectos de la fase lútea, trombofilias adquiridas o congénitas (generalmente después de 10 semanas gestación), trauma. El trauma menor, diabetes bien controlada, retroversión uterina e hipotiroidismo compensado no se consideran causas.
Factores de riesgo: Edad materna avanzada, AE anterior, consumo de cocaína o alcohol, diabetes mellitus no controlada, enfermedad celíaca, síndrome anti fosfolípidos, tabaquismo (Mas de 10 cigarros al día), uso de cocaína, dispositivo intrauterino, fármacos como AINEs o metotrexato usados en un periodo cercano a la concepción, agentes químicos tóxicos, entre otros.
Fisiopatología: Variable según edad gestacional. Puede ocurrir días o semanas antes de la muerte del embrión o feto. Hemorragia en decidua basal que lleva a hemorragia vaginal e infiltración leucocitaria (la que también se produce por cambios necróticos). Se produce desprendimiento de pared uterina, en forma total o parcial. Se estimula contracción uterina y se generan cambios en cuello uterino, lo que lleva a la expulsión del embrión o feto.
Diagnóstico
En AA y AE en todas sus formas suele ser posible con criterios clínicos (sangrado vaginal, dilatación cervical, eliminación de productos, y a veces, dolor pélvico) y con confirmación de embarazo con β-hCG en orina. Sin embargo suele ser necesario recurrir a Ecografía y β-hCG en sangre para descartar embarazo ectópico y evidenciar restos de aborto retenido.
– Si β-hCG es >1.800, debe verse el saco gestacional en eco TV, si es >3.000, en eco abdominal; la no visualización en dichas condiciones hace sospechar embarazo ectópico.
– Si no hay LCF en embrión >6mm, diagnóstico de aborto retenido
– En embarazos muy precoces puede ser difícil confirmar. Endometrio mayor a 15 mm es sugerente de restos ovulares (aborto incompleto).
Tratamiento
Según diagnóstico específico:
-Amenaza de Aborto (o Síntomas de Aborto): Reposo absoluto, observación por 48 horas o hasta cese sangrado y abstinencia sexual por 7-10 días; pueden ser útiles los antiespasmódicos para manejo sintomático.
-Aborto Retenido: <12 semanas: Misoprostol intravaginal (800 mcg dosis única o 400 mcg cada 4 horas hasta completar 4 dosis) con o sin legrado uterino. >12semanas: Misoprostol y Dilatación cervical (Lamicell, Oxitocina); esperar expulsión de contenido intrauterino y luego realizar legrado. Considerar opcion quirurgica evaluando caso a caso. Profilaxis anti-D.
-Aborto Incompleto: Antes de las 10 semanas puede esperarse eliminación espontánea; en embarazos más avanzados se debe hospitalizar, reanimar en caso necesario (sangrado activo, shock o compromiso de conciencia)y hacer legrado. Profilaxis anti-D si madre es Rh(-).
-Aborto Completo: Conducta expectante, control con B-HCG para descartar aborto incompleto o embarazo ectópico. Apoyo psicológico a la pareja.
-Aborto Inevitable: Hospitalizar, reanimar en caso necesario; analgesia o anestesia. Resto del manejo según causa específica. Profilaxis anti-D.
Seguimiento
Derivar.
Si existe historia de abortos recurrentes debe estudiarse la causa en el nivel secundario.
Bibliografía:
