Nivel de manejo del médico general: Nivel: Emplea informe
Definición del examen
El líquido cefaloraraquídeo corresponde a un líquido claro e incoloro que se produce en el plexo coroideo. Su función principial es mantener separados el sistema nervioso central de la circulación sanguínea, con el fin de prevenir la entrada mediante difusión simple de fluidos, electrolitos u otras sustancias. Sus características citoquímicas y bacteriológicas ayudan en el diagnóstico de patologías infecciosas del sistema nervioso central, permitiendo distinguir etiología viral de la bacteriana y en este último caso determinar el patógeno causante. Adicionalmente sirve de apoyo en el diagnóstico de patologías no infecciosas como en el caso de hemorragia subaracnoidea.
Forma de realización del examen
El examen de líquido cefaloraquídeo se realiza a través de una punción lumbar. Para su realización se siguen los siguientes pasos:
Acomodar al paciente en posición fetal con el cuello, espalda y extremidades en flexión.
Limpiar la piel con alcohol y desinfectante(povidona o clorhexidina) a nivel de las apófisis espinosas entre L3-4 o L4-5.
Instalar un campo estéril con paño perforado sobre la zona a puncionar.
Administrar anestesia local(Lidocaína) e insertar una aguja espinal 20-22 G que contiene un estilete, en el espacio intervertebral. La aguja se inserta de forma lenta con una ligera inclinación hacia cefálico con la idea de separar las fibras del saco dural en vez de cortarlas. Se puede introducir la aguja, retirando periódicamente el estilete para evaluar la salida de LCR.
Una vez que aparece el flujo del LCR el paciente debe extender levemente las piernas para permitir las salida libre de LCR para evitar su aspiración, ya que esta maniobra incrementa el riesgo de hemorragia. Se pueden extraen 40 mL sin problema.
Por último, se debe introducir el estilete antes de que la aguja espinal sea extraida para reducir el riesgo de cefalea post punción.
Indicaciones del examen
Se utiliza en en el diagnóstico de infecciones del sistema nerviso central de origen viral, bacteriano y fúngico. Además, se utiliza como apoyo diagnóstico en neoplasias del sistema nervioso central, enfermedades desmielinizantes y el síndrome de Guillain Barré.
El examen de líquido cefaloraquídeo debe ser realizado con urgencia en las siguientes situaciones:
Sospecha de infección del sistema nervioso central(fiebre, alteración del estado mental, cefalea, signos meníngeos). Tiene alta sensibilidad y especificidad para dectar meningitis de origen bacteriano y fúngico.
Sospecha de hemorragia subaracnoidea con TAC negativo
El examen tiene indicación, pero de forma no urgente en los siguientes casos:
Hipertensión endrocraneana idiopática(pseudotumor cerebri)
Carcinomatosis meníngea
Meningitis tuberculosa
Hidrocefalia normotensiva
Neurosífilis
Vasculitis del SNC
Esclerosis múltiple
Síndrome Guillain Barré
Síndrome paraneoplásico
Contraindicaciones del examen
Corresponden principalmente a las contraindicaciones de la punción lumbar.
Sospecha de hipertensión endocraneana.
Trombocitopenia o diátesis hemorrágica (incluido el uso de terapia anticoagulante)
Sospecha de absceso espinal epidural
Infección del sitio de punción
En pacientes con alguno de las siguientes factores de riesgo, se debe realizar un TAC de cerebro previo a la punción lumbar para descartar lesiones con efecto de masa u otras causas de hipertensión endocraneana:
Inmunocomprometidos (pacientes VIH, en tratamieto inmunosupresor o trasplantados)
Historia de enfermedad de sistema nervioso central (accidente cerebro vascular, infecciones focales o masas)
Convulsiones de inicio reciente (siete dias previos a la consulta)
Papiledema
Alteración del nivel de conciencia
Déficit neurológico focal
Informe que entrega el especialista que realiza el exámen
El líquido cefaloraquídeo se analiza en cuanto a sus características macroscópicas, citoquímicas y bacteriológicas.
El líquido cefaloraquídeo normal es claro e incoloro. Los procesos infecciosos como los no infecciosos pueden alterar su apariencia. A partir de 200 GB/microL o 400 GR/microL el líquido cefaloraquídeo se ve turbio y con 6000 GR/microL en adelante se ve sangriento.
Cuando el líquido cefaloraquídeo adquiere un tinte amarillento o rosado se le denomina xantocrómico. La xantocromia ocurre producto de las degradacion de los GR y se observa comparando el frasco conteniendo el LCR con un frasco con agua. La xantocromía indica que la sangre ha estado presente en el LCR por al menos 2 hrs. Su presencia es útil en el diagnóstico de la hemorragia subaracnoidea, ya que se encuentra presenta en en mas del 90% de los casos desde las 12 hrs desde el sangrado hasta las 2 semanas posteriores a éste.También se presenta cuando hay concentración de proteinas aumentadas(>=150 mg/dL) o cuando hay hiperbilirubinemia sistémica(BIlirrubina serica >10-15 mg/dL).
El líquido cefaloraquídeo normalmente es acelular, sin embargo se considera normal hasta 5 GB y 5 GR cuando la muestra se obtiene por punción lumbar. Sin embargo, a partir de 3 polimorfonucleares se considera anormal. La muestra debe ser procesada rápidamente, ya que el conteo celular puede resultar falsamente bajo si se mide después de 60 minutos de tomada la muestra.
Cuando al analizar el líquido cefaloraquídeo se determina que existe un número elevado de células surge el concepto de pleocitosis. La pleocitosis puede ocurrir en patologías infecciosas e inflamatorias no infecciosas. Los siguientes consejos pueden ser útiles para su interpretación:
Siempre correlacionar los hallazgos con la clínica. Los polimorfonucleares predominan inicialmente en el líquido cefaloraquídeo de hasta 2/3 de los pacientes con meiningitis debida a enterovirus y el cambio a un predominio linfocitico ocurre dentro de las 12-24 hrs posteriores. En cambio, el predominio linfocitario es muy raro en fases tempranas de meningitis bacteriana.
La presencia de eosinófilos es de utilidad limitada, ya que puede ocurrir en la presencia de parásitos, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia ricketssii y otras condiciones no infecciosas como linfoma, leucemia, hemorragia subaracnoidea e hidrocefalia obstructiva o no comunicante
Ante la sospecha de una punción lumbar traumática, que pueda haber aumentado el número de GR y GB en el líquido cefaloraquídeo, se debe estimar el numero de GB descontanto 1 GB por cada 500-1500 GR medidos en el LCR
El analisis químico del líquido cefaloraquídeo consta de la determinacion de la concentración de glucosa y proteinas principalmente.
La concentración normal de proteínas en el líquido cefaloraquídeo fluctúa entre 23-38 mg/dL (menor a 50 mg/dL como valor de corte) en adultos y 20-170 mg/dL en prematuros y neonatos de término. Sus valores pueden estar elevados en diabéticos, hemorragia subaracnoídea, punciones lumbares traumáticas, enfermedades infecciosas y no infecciosas. En los casos de meningitis, los valores pueden permanecer elevados por semanas a meses después de la recuperación, por lo que no es de utilidad en el seguimiento de la enfermedad.
Las bandas oligoclonales, que corresponden a inmunoglobulinas oligoclonaes, se encuentran en razon sangre/LCR de 500/1. Su presencia se observa en Esclerosis Multiple, sin embargo, también se encuentran en otras enfermedades como enfermedad de Lyme, enfermedades autoinmunes, tumores cerebrales, y enfermedades linfoproliferativas, por lo que su utilidad es limitada.
La concentración normal de glucosa, tiene una relación LCR/plasma mayor a 0,6. Su valor se puede ver alterado en múltiples enfermedades, sin embargo una concentración inferior a 18 mg/dL es altamente predictiva de meningitis bacteriana. Además ,este fenómeno también se puede observar en meningitis por mycobacterias, mycoplasma, treponema y hongos. Este parámetro se tiende a normalizar de forma más precoz que la concentracián de proteínas y de células en líquido cefaloraquídeo. En las infecciones de origen viral, su concentración es comúnmente normal. Niveles bajos de glucosa en líquido cefaloraquídeo se pueden ver en en enfermedades no infecciosas como en pacientes hipoglicémicos con síntomas neurológicos, pacientes con carcinomatosis leptomeníngea, leucemia, linfoma del sistema nervioso central, hemorragia subaraconideas severas, o neurosarcoidosis.
La determinación de lactato en el líquido cefaloraquídeo ayuda a diferenciar entre menigitis de origen bacteriano vs viral. Su valor normal es menor a 3,5 mEq/L y su medición resultó ser superior que el recuento celular, la medición de la concentracion de glucosa y de proteinas para diferenciar menigitis de origen bacteriano vs meningitis aséptica.
La citología cumple un rol en el diagnóstico de neoplasias del sistema nervioso central. Para estos propósitos se requiere al menos 10-15 mL de LCR para que lo evalúe el patólogo.
El análisis bacteriológico incluye realizar cultivo y tinción de Gram del líquido cefaloraquídeo. La tinción de Gram debe realizarse siempre que exista sospecha de meningitis bacteriana, ya que tiene la ventaja de sugerir el microorganismo causante de forma más temprana que el cultivo. Dentro de este mismo contexto, existen estudios de diagnóstico rápido como los de aglutacion en látex, que detectan los antígenos de los patógenos más comunes cauxantes de meningitis. Sin embargo, no son recomendados para ser realizados de forma rutinaria, ya que su resultado no cambia la decisión de administrar o no antibioterapia y además se han reportado falsos positivos. Otro de los exámenes disponibles, que es útil en la determinacion etiológica de la meningitis tanto de origen viral como bacteriano, corresponde a la PCR. Su rol se encuentra sobretodo en el caso de detección de enterovirus, Herpesvirus(VHS, VZV, CMV, VEB) y en casos en que los microorganismos sospechados son fastidiosos(Mycoplasma spp y Brucella spp, entre otros) o que se ha utilizado tratamiento antibiótico previo.
Por último, otro de los parámetros importantes a evaluar consiste en la medición de la presión de líquido cefaloraquídeo. El nivel normal de la presión de LCR es menor a 150 mm H2O. Su rango normal varía entre 60-250 mm H2O medido con un manómetro en un paciente recostado en decúbito lateral con las piernas extendidas. Cuando su valor se encuentra elevado, se puede deber tanto a enfermedades infecciosas como no infecciosas tales como meningitis, sangrado y tumores. Esto se produce principalmente por alteraciones en los mecanismos fisiológicos de producción y reabsorción de líquido cefaloraquídeo.
Interpretación del informe que entrega exámen
Los hallazgos que orientan a meningitis viral son los siguientes:
El recuento celular usualmente es menor a 250/microL y casi siempre menor a 2000/microL. TÍpicamente se encuentra un predominio linfocitario, aunque en la etapa temprana de la infección puede haber un predominio de neutrófilos que dentro de las siguiente 24 hrs cambian a predominio linfocitario.
La concentración de proteínas es usualmente menor a 150 mg/dL. Una concentración de proteínas mayor de 220 mg/dL reduce la probabilidad de una infección viral a un 1% o menos.
La concentración de glucosa es usualmente mayor a un 50% de la concentración del suero
Los hallazgos que orientan a meningitis bacterianas son los siguientes;
Recuento celular sobre 1000/microL, usualmente con predominio de neutrófilos
Concentracion de proteínas sobre 250 mg/dL
Concentracion de glucosa bajo 45 mg/dL
La tincion de Gram ayuda a orientar en la etiología de la meningitis bacteriana:
Diplococos gram positivos sugieren infección por neumococo
Diplococos gram negativos sugieren infección por meningococo
Cocobacilos gram negativos sugieren infección por Haemophilus influenzae
Cocobacilos gram positivos sugieren infección por Listeria
Los hallazgos que orientan a hemorragia subaracnoidea son:
Xantocromía posterior a las 2 hrs de iniciado los síntomas
Aclaramiemiento sanguíneo de la muestra de líquido cefaloraquídeo con una reducción de un 63% en el conteo de GR entra la primera y la última muestra
Presión de LCR elevada
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos orienta a meningitis bacteriana con un 99% de certeza o más:
GB sobre 2000/microL(Rango <100 a >10000) con un porcentaje de neutrófilos usualmente superior a un 80%
Conteo de neutrófilos >1180/microL
Concentración de proteínas >220 mg/dL(sobre 200 sospechar)
Concentración de glucosa <34mg/dL (bajo 45 sospechar). Razón LCR/suero menor o igual a 0,4
Los siguiente hallazgos orienta a hemorragia subaracnoidea son:
Presión de LCR elevada
Conteo de GR elevado que no disminuye desde la extracción de liquido con el tubo 1 hasta el tubo 4
Riesgos del examen
La punción lumbar es un procedimiento relativamente seguro, sin embargo pueden ocurrir complicaciones pese a que se tomen todas las precauciones correspondientes. Dentro de las complicaciones se pueden mencionar:
Cefalea postpunción
Infección
Sangrado
Herniación cerebral
Síntomas neurológicos como dolor radicular o paresia
Inicio tardio de tumores epidermoide del saco tecal
Dolor lumbar
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