Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha Tratamiento: Inicial Seguimiento: Derivar
Aspectos esenciales
- Anemia normo-normo aparece a partir de etapa CDK 3 en el contexto de enfermedad renal crónica.
- Causa principal: déficit de eritropoyetina (EPO).
- Descartar diagnósticos diferenciales de anemia.
- Tratamiento: Agentes estimuladores de eritropoyesis.
- No hay objetivo de hemoglobina establecido, siendo una terapia individualizada.
Caso clínico tipo
Paciente hombre de 64 años con antecedentes de DM2, con retinopatía y enfermedad renal crónica etapa 4 (muy probablemente a causa de su diabetes) se presenta con anemia resistente al tratamiento con EPO, refiere además dolor lumbar. Tiene una PTH 300pg/ml.
Definición
Pacientes con hombres o mujeres postmenopáusicas con Hb < 13 g/dL y en mujeres premenopáusicas con Hb < 12 g/dL, de características normocítica y normocrómica en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) a partir de etapa CDK 3.
Epidemiología – etiología – fisiopatología:
Es una patología común en los pacientes con ERC cuya prevalencia aumenta a medida de que la velocidad de filtración glomerular (VFG) disminuye. Siendo un 1% en pacientes con VFGe de 60 ml/min/1.73 m2 a 9% en aquellos con VFGe 30 ml/min/1.73 m2 y desde un 33 a 67% en VFGe de 15 ml/min/1.73 m2.
En su patogenia intervienen varios mecanismos siendo su causa primaria la producción deficiente de eritropoyetina (EPO) por los riñones. Además, suelen haber causas concomitantes en el proceso donde podemos encontrar:
- Menor sobrevida del eritrocito (por toxinas urémicas).
- Resistencia de los tejidos hematopoyéticos a la hormona (principalmente por el hiperparatiroidismo).
- Ferropenia por absorción deficiente y/o hemorragia gastrointestinal.
- Déficit de vitamina B12 o ácido fólico.
- Pérdidas por sangrado (diátesis hemorrágica).
- Inflamación crónica.
Diagnóstico
Ante un paciente con ERC y anemia se deben descartar otras causas, tales como ferropenia, hemorragias, hemólisis, malnutrición, etc. Por lo que, la evaluación inicial de estos pacientes debe incluir:
- Hemograma con frotis
- Recuento de reticulocitos (cálculo de índice reticulocitario)
- Cinética de hierro: hierro sérico, capacidad total de fijación del hierro, porcentaje de saturación de transferrina, ferritina sérica.
- Niveles de B12 y concentraciones de folato en caso de volumen corpuscular medio (VCM) aumentado.
- Sangre oculta en deposiciones
Es altamente sugerente una anemia normo-normo con índice reticulocitario bajo.
Tratamiento
El manejo de elección corresponde al uso de agentes estimuladores de eritropoyesis (ESA) tales como epoetin o darbepoetin. Sin embargo, se asocian a aumento de riesgo cardiovascular, por lo que se deben evaluar los beneficios vs riesgos en el uso de estos fármacos.
En general están indicados en pacientes con Hb < 10 g/dL con saturación de transferrina > 20 y ferritina > 200 ng/dL. Existen contraindicaciones como presencia de patología oncológica o antecedente de este debido a un aumento del riesgo de progresión o recurrencia de cáncer. Pacientes con historia de ACV también tienen contraindicación por aumentar riesgo de efectos adversos (nuevo evento cardiovascular).
OBJETIVOS
Es importante destacar que se debe evaluar siempre la cinética de hierro del paciente pues suelen ser necesarios los suplementos con hierro para lograr una respuesta adecuada a la EPO, junto con vitamina B12 y folato.
Seguimiento
Si la anemia es resistente a la terapia establecida sugiere diálisis inadecuada; hiperparatiroidismo incontrolado; intoxicación con aluminio; hemorragia crónica o hemólisis; y malnutrición, infección crónica o tumor maligno asociado. Preocuparse además de las complicaciones por un tratamiento excesivo con hierro: hemosiderosis, aterosclerosis acelerada.
Bibliografía
1. Morales A. «Insuficiencia Renal Crónica». Nefrología. Bases de la Medicina Clínica. Disponible en: www.basesmedicina.cl}
