Quimioterapia intratecal

Nivel de manejo del médico general: Derivar a especialista

Introducción

Se trata de un procedimiento que consiste en una punción con una aguja en la zona de la columna lumbar para introducir uno o varios fármacos para la profilaxis o el tratamiento de enfermedades, normalmente neoplasias hematológicas.

El beneficio de la quimioterapia intratecal es que supera la dificultad que tienen la mayoría de los fármacos de uso habitual para atravesar la barrera hematoencefálica.

Indicaciones

• Linfomas de alto grado.
• Leucemia Linfoide Aguda.
• Carcinomatosis meníngea.
• Metástasis de tumores sólidos.

Contraindicaciones

• Infección del sitio de punción
• Escoliosis severa
• Diátesis hemorrágica
• Inestabilidad hemodinámica
• Tumores avanzados

Complicaciones

• Cefalea por disminución de la presión secundaria a la extracción de líquido o por irritación meníngea transitoria.
• Punción de fibras nerviosas.
• Hematomas en el sitio de la punción.
• Dolor local.
• Infección.
• Herniación transtentorial en pacientes con procesos intracraneales previos.
• Aracnoiditis.
• Mielopatía progresiva.
• Leucoencefalopatía.

Con respecto a complicaciones atribuibles a los fármacos administrados, se han reportado casos de neurotoxicidad posterior a la quimioterapia intratecal, incluyendo lesiones de la médula espinal, encefalopatías y convulsiones. No se han identificado factores predisponentes; sin embargo, la neurotoxicidad parecen ocurrir predominantemente en pacientes que recibieron combinaciones de metotrexato y Ara-C intratecal.
Manifestaciones como tetraplejia, paraplejia y síndrome de cauda equina constituyen las lesiones más frecuentemente descritas por neurotoxicidad; mientras que la aparición de convulsiones y encefalopatía han sido reportadas comparativamente en muchos menos casos.

Materiales e insumos

1. Material para asepsia 
   • Gorro
   • Mascarilla
   • Bata estéril
   • Guantes estériles y no estériles 
   • Paños estériles (fenestrados y no fenestrados)
   • Gasas y apósitos estériles 
   • Antiséptico tópico tipo clorhexidina
   • Mosquisto 
2. Material para anestesia local 
   • Jeringa 10 ml
   • Aguja subcutánea o intramuscular 
   • Solución anestésica 
3. Material de punción y extracción LCR
   • Tubos estériles trasnparentes para analizar LCR
   • Trócar para punción lumbar (N° 20 o N°22)

Preparación y procedimiento 

1. Posicionamiento del paciente
   1. Posición sentada, inclinado hacia adelante
   2. Decúbito lateral. Caderas, rodillas y la barbilla hacia el pecho con el fin de abrir los espacios interlaminares
2. Verificar lugar de punción
   1. Localizar el espacio interespinoso L3-L4 o L4 – L5 palpando a posterior las crestas ilíacas izquierda y derecha moviendo los dedos en sentido medial hacia la columna. Palpar el lugar más amplio para definir zona de punción interlaminar.
3. Técnica aséptica todo el procedimiento
   1. El médico debe tener mascarilla, gorra, delantal y guantes estériles.
   2. Limpieza de piel con solución antiséptica y tórulas, extendiéndose de forma circular de adentro hacia afuera (idealmente cubrir una zona amplia para evitar contaminación
   3. Colocación de paño estéril bajo el paciente y un paño estéril fenestrado en el lugar donde realizaremos la punción.
4. Anestesiar zona a puncionar
   1. Utilizar jeringa de para administrar lidocaína 1%. Levantar una pápula en la piel con la aguja. Insertar la aguja todo el camino hasta el centro, aspirado para confirmar que la aguja no está en un vaso sanguíneo y, a continuación, inyectar una pequeña cantidad retirando la aguja unos pocos centímetros, continúe este proceso encima, por debajo y a los lados muy ligeramente (usando el mismo sitio de la punción).
5. Punción lumbar
   1. Teniendo el trocar o aguja espinal dentro de nuestro equipo inicial, se procede a la PL propiamente tal. Se estabiliza trocar con pulgares, y se dispone la aguja con bisel hacia arriba. Sobre la pápula de anestesia se ingresa a la piel de forma perpendicular ligeramente cefálica, se avanza hasta sentir que sobrepasamos la duramadre (“pop” característico) o hasta cuando se haya avanzado 4-5 cm (en este último caso se retira estilete y se observa la salida de líquido es efectiva) se retira el estilete del trocar y se dispone a retirar el LCE.
   2. Se retira LCE en 4 tubos con cantidad de 1ml por cada tubo (20 gotas por tubo), recordar que tubos deben ser bien identificados y caracterizar el examen a pedir.
6. Administración del fármaco a través del trócar. Una vez finalizado, se coloca estilete nuevamente, se retira trocar. Limpieza y colocación de gasa estéril
7. Reposicionar al paciente
   1. Paciente se coloca en posición supina, posterior a punción (al menos por una hora).

Bibliografía

1. Kwong YL, Yeung DY, Chan JC. Intrathecal chemotherapy for hematologic malignancies: drugs and toxicities. Ann Hematol (2009) 88:193-201.