Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales.
- Exploración complementaria de mayor utilidad: ecografía abdominal.
- FA y GGT suelen estar siempre elevados.
- Ecografía abdominal ayuda a determinar si es intra o extrahepática.
- En colestasias intrahepáticas sospechar cirrosis biliar primarias.
- No olvidar anamnesis dirigida a fármacos, suplementos alimenticios y hierbas.
Caso clínico tipo.
Paciente de 40 años, sexo femenino. Consulta por cuadro de 1 mes de evolución de prurito y dolor abdominal intermitente. Se ha automedicado antihistamínicos, sin lograr buena respuesta. Consulta porque averigua antecedentes familiares de cirugía biliar y le preocupa que tenga relación con su clínica.
Definición.
Bloqueo del flujo biliar (total o parcial) que impide la llegada de la bilis desde el hepatocito al duodeno. Hay elevación de la bilirrubina, ácidos biliares, gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT) y fosfatasas alcalinas (FA). La obstrucción puede ser a nivel intra o extrahepático. La retención de compuestos potencialmente tóxicos para el hepatocito puede llevar a necrosis y apoptosis de estas células, momento en que se elevan las transaminasas. Si la colestasia es prolongada puede producir fibrosis y terminar en cirrosis hepática.
Etiología-epidemiología-fisiopatología.
Cualquier patología que logre la obstrucción parcial o total al flujo biliar.
Causas de colestasia intrahepática:
- Hepatitis viral, tóxica, por fármacos
- Colestasia benigna postoperatoria
- Colestasia asociada a infecciones bacterianas
- Cirrosis biliar primaria (CBP)
- Hepatitis autoinmune
- Colangitis esclerosante
- Cambios hormonales durante el embarazo, etc.
Etiología extrahepática incluye
- Coledocolitiasis
- Neoplasias de la cabeza de páncreas o vías biliares
- Colangiocarcinoma
- Pancreatitis
- Lesiones inflamatorias de los conductos biliares (colangitis esclerosante primaria), etc
Diagnóstico.
La clínica es variable, desde asintomático con alteraciones de laboratorio hasta cuadros clínicos característicos como la ictericia y el dolor abdominal. En la anamnesis no olvidar averiguar si existe dolor abdominal, baja de peso, coluria intermitente, fiebre, prurito, consumo de fármacos (incluso suplementos alimenticios y hierbas) y antecedentes familiares.
Signos clínicos característicos de la colestasia son el prurito, ictericia, aumento de pigmentación de la piel, presencia de xantelasmas (en CBP).
Cuando se sospecha la colestasia hay que confirmarla bioquímicamente, con valores de FA y GGT. Los valores de bilirrubina pueden ser normales. Elevación de aminotransferasas no suele ser significativa.
Con la ecografía abdominal podremos clasificar la colestasia de intra o extrahepática, si la vía biliar se encuentra o no dilatada. El TAC obtiene resultados similares a la ecografía para la clasificación de la colestasia, pero la supera en busca de la etiología. La colangioRM las supera en creces estudiando la morfología del árbol biliar, pero no es de fácil acceso.
En colestasia intrahepática está indicada la biopsia hepática percutánea por punción para llegar a un diagnóstico específico. Es de gran utilidad pedir anticuerpos mitocondriales buscando CBP.
Tratamiento.
Depende de su etiología. Generalmente el tratamiento es sintomático y dirigido a manejar las complicaciones del síndrome.
Para el prurito, el tratamiento de primera línea son resinas de intercambio aniónico: colestiramina y coleveselam; como segunda línea antihistamínicos, rifampicina y sertralina. El uso de ácido ursodesoxicólico no es eficaz para el prurito, salvo en la colestasia del embarazo.
En colestasia prolongadas, más de 3 meses, suplementar con calcio y vitamina D ya que disminuye su absorción, así como la de las vitaminas liposolubles.
La terapia específica de cada patología es de manejo del especialista.
En el caso particular de la coledocolitiasis asociada a colelitiasis, el procedimiento más aceptado es intentar la extracción de los cálculos por vía endoscópica (CPER) para luego proceder con la colecistectomía laparoscópica diferida en 24-72 horas o hacerlo en un mismo tiempo quirúrgico (Rendez vous). Si el diagnóstico de coledocolitiasis se establece durante la realización de una colecistectomía (mediante una colangiografía intraoperatoria), se puede programar la extracción diferida de los cálculos coledocianos por vía endoscópica (CPER) o hacerse en el mismo tiempo quirúrgico vía transcística o por coledocoscopía.
Seguimiento.
Efectuado por especialista.
Bibliografía
Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas. Sociedad Chilena de Gastroenterología. 2013. Editorial IKU.
Manual de Gastroenterología Clínica. Segunda Edición. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diciembre 2015.
