Manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiendo: Inicial. Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
- Neumonía grave, requiere tratamiento en UCI.
- Diagnóstico al cumplir criterios CURB- 65 o ATS.
- Agente más frecuente: S. pneumoniae.
- Tratamiento antibiótico: EV combinado.
Caso clínico tipo
Paciente 83 años, ingresa a SU con compromiso de conciencia polipneico (35 resp/min) e hipotenso (96/40 mmHg). Familiares relatan historia previa de resfrío complicado, con fiebre. La radiografía de tórax revela pequeño derrame.
Definición
Paciente con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave que requiere apoyo ventilatorio mecánico y/o hemodinámico en UCI.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
1. Epidemiología: 10-30% de los pacientes hospitalizados por NAC. Mortalidad 20-50%.
2. Etiología: Los patógenos aislados con mayor frecuencia son: Streptococco pneumoniae (más frecuente), bacilos gran negativos entéricos,Legionella sp, S. aureus, H. influenzae, anaerobios estrictos, C. pneumoniae, M. pneumoniae y virus respiratorios.
Los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) deben tener hemocultivos pretratamiento, cultivo de esputo, tinción de Gram, y pruebas de antígeno de orina.
Diagnóstico
La decisión de hospitalizar o no a un paciente se basa en el juicio clínico y en scores como el CURB-65 de la Soc. británica del tórax, o el PSI/PORT score (algoritmo de EEUU que usa aprox. 20 factores, con resultados similares a CURB-65).
Una vez que se decide hospitalizar debe decidirse si hacerlo en sala común o en UCI. En general pacientes con 2 o 3 criterios de CURB-65 pueden ir a sala común, 4 o más en UCI; o bien pueden usarse los criterios de la ATS (American Thoracic Society, 2007) para decidir el lugar de hospitalización (ver tabla a continuación).
CRITERIOS ATS | CRITERIOS SOCIEDAD BRITÁNICA DEL TÓRAX (CURB 65) (presencia de ≥ 3 criterios) |
Criterios mayores (presencia de 1 criterio ingreso directo a UCI):
Criterios menores (presencia de ≥ 3 criterios hospitalizar directo en UCI):
| • Confusión mental de reciente aparición • Nitrógeno Ureico > 20 mg/dl • Frecuencia Respiratoria >30 ciclos/min • Presión diastólica < 60 mmHg o sistólica <90 mmHg. (Bloody pressure) • Edad ≥ 65 años |
Tratamiento
El tratamiento ATB e.v. debe iniciarse dentro de las primeras 4 horas, pues su retraso aumento la morbimortalidad. En el caso de NAC graves debe además realizarse estudio microbiológico para conocer el agente causal (hemocultivo, secreciones respiratorias, líquido pleural, estudio serológico, antígenos urinarios) y determinar resistencias.
Para los pacientes hospitalizados que requieren atención en la UCI, se sugiere la terapia de combinación inicial con un beta-lactámico anti-neumocócico (ceftriaxona, cefotaxima, ceftarolina o ampicilina-sulbactam) intravenoso (IV) con azitromicina. Si el paciente tiene factores de riesgo de SAMR, se usa Vancomicina (15 mg / kg IV cada 12 horas, ajustada a un nivel mínimo de 15 a 20 mcg / ml y para la función renal, en pacientes gravemente enfermos se puede administrar una dosis de carga de 25 a 30 mg / kg) o linezolid (600 mg IV cada 12 horas).
Para los pacientes que no pueden tomar azitromicina, se sugiere una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino o moxifloxacino) para el segundo agente (es decir, en combinación con una beta-lactamasa, y cuando sea necesario, un agente para SAMR).
Las bronquiectasias, desnutrición y uso de esteroides son FR para Pseudomona Aeruginosa, debiendo asegurarse su cobertura en estos casos durante el tratamiento empírico; eventualmente además asegurar cobertura de virus influenza en caso de existir condiciones epidemiológicas para su sospecha.
Para la mayoría de los pacientes que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos, se recomienda el uso de glucocorticoides. Es más probable que se use glucocorticoides en pacientes con enfermedades graves, especialmente aquellos con una alta respuesta inflamatoria sistémica (proteína C reactiva> 15 mg / dL [> 150 mg / L]), y es menos probable su uso a los pacientes con mayor riesgo de efectos adversos. En pacientes con alto riesgo de efectos adversos, se debe tomar la decisión de administrar glucocorticoides caso por caso.
Esquemas ATB empíricos de prímera línea (duración: 10–14 días):
- Ceftriaxona 2 g EV c/día, o
- Cefotaxima 1 – 2 g EV c/8 h, MÁS Eritromicina 500 mg EV c/8 h, o
- Levofloxacino 500 – 1.000 mg EV c/día, o Moxifloxacino 400 mg EV c/día.
Tratamiento alternativo (segunda línea) 10-14 días:
- Amoxicilina + ácido clávulánico 1.000 – 1.200 mg EV c/8 h,
- Amoxicilina + Sulbactam 1.000/500 mg EV c/8 h, o
- Ampicilina + Sulbactam 1.000/500 mg EV c/8 h, más Eritromicina 500 mg EV c/8 h.
Seguimiento
La tasa de mortalidad asociada a la neumonía adquirida en la comunidad es muy baja en la mayoría de los pacientes ambulatorios y mayor en los pacientes que requieren hospitalización, llegando al 37% en los pacientes ingresados en la UCI. Por su complejidad es necesario derivar a especialista.
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