Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
- El TEP masivo es un grupo particular dentro de la enf. Tromboembólica, con una altísima mortalidad asociada.
- La evaluación diagnóstica y terapéutica es diferente a la usada en TEP.
- El riesgo de la arteriografía pulmonar es bajo y válida como alternativa de diagnóstico eficaz.
- La terapia endoluminal juega un papel importante en cambiar el curso de la enfermedad.
Caso clínico tipo
Hombre de 40 años, es traído al SU luego de desplomarse en la calle con disnea de inicio súbito, mala perfusión y compromiso de conciencia.
Definición
La tromboembolia pulmonar (TEP) es la obstrucción de la arteria pulmonar por un trombo que frecuentemente se origina y desprende del territorio venoso. Se define como TEP masivo en sujetos sin enfermedad cardiopulmonar previa con obstrucción > 50% del lecho vascular pulmonar y en aquéllos con enfermedad cardiopulmonar y obstrucción > 23%, que causa hipotensión (PAS < 90 mmHg o una disminución en la PAS ≥ 40 mmHg desde su basal, por un período > 15 minutos).
Etiología – epidemiología – fisiopatología.
Etiología: La causa más frecuente son los trombos hemáticos embolizados desde el sistema venoso profundo de los miembros inferiores (90%), aunque puede deberse a una trombosis in situ.
Epidemiología: Incidencia anual estimada de TEP: 60-70/100.000, causa más frecuente de muerte en cirugías electivas, 15% de las muertes post operatorias. Sin tratamiento la mortalidad es de 20-30%. El 3-4% del total corresponden a TEP masivo, involucrado en el 70% de las muertes asociadas a TEP, con una mortalidad global que bordea el 60-70%.
Fisiopatología: El principal efecto que ocurre es el aumento súbito de la resistencia vascular pulmonar, determinado por la obstrucción al flujo por el émbolo. Se produce un brusco aumento de la presión de la arteria pulmonar y un trastorno circulatorio que hace caer rápidamente al paciente en inestabilidad hemodinámica y a claudicación del ventrículo derecho.
Diagnóstico
Se necesita un alto grado de sospecha. El TEP masivo se presenta como cuadro de shock circulatorio: Hipotensión arterial, signos de mala perfusión, y alteración de conciencia, que se acompaña de hipoxemia, hipocapnia. Un TEP masivo puede ir acompañado de insuficiencia ventricular derecha aguda, que se manifiesta por un aumento de la presión venosa yugular, tercer ruido, cianosis y shock obstructivo.
Exámenes:
Ante la sospecha de TEP siempre solicitar: gasometría arterial , péptido natriurético cerebral (BNP) y la troponina y dímero-D, así como la electrocardiografía (ECG).
Angiografía pulmonar selectiva y la Tomografía helicoidal pulmonar su mayor rendimiento se encontraría en la detección de émbolos a nivel central (tronco de arteria pulmonar, ramas lobares y segmentarias).
Tratamiento
La terapia inicial debe estar dirigida a una rápida restitución de la circulación pulmonar, las medidas terapéuticas no invasivas como heparinización y trombólisis sistémica no han cambiado significativamente el curso de la enfermedad. Por otra parte la embolectomía quirúrgica es un procedimiento complejo con una mortalidad cercana al 30% cuando es usada como último procedimiento terapéutico. Técnicas menos invasivas como trombólisis farmacológica (infusiones de 80.000 – 100.000 unidades/hora de urokinasa (1300 – 1500 U/Kg/hora) pueden ser suficientes) y fragmentación mecánica/trombectomía mediante catéter han mostrado mejores resultados que trombólisis aislada.
Para los pacientes conTEP confirmado que persisten hipotensos y que no tienen un mayor riesgo de hemorragia, se sugiere el tratamiento trombolítico sistémico seguido de la anticoagulación, en lugar de la anticoagulación sola.
Una vez que se decide que la terapia trombolítica se justifica, se sugiere que el agente trombolítico administrado por un catéter venoso periférico, en lugar de un catéter arterial pulmonar.Se aconseja un régimen trombolítico con un tiempo de infusión corta (es decir, ≤ 2 horas
Para los pacientes que han fracasado con la trombólisis sistémica, o pacientes con alto riesgo de hemorragia, se sugiere la eliminación dirigida por catéter trombo con o sin trombolisis en lugar de no intervención siempre que se disponga. Aunque las directrices sugieren terapias dirigida por catéter en pacientes con riesgo de muerte antes de la terapia sistémica puede manifestarse eficacia (por ejemplo, en cuestión de horas).
Seguimiento
Derivar.
Referencias:
